Video inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg: Calamiteiten en PRISMA-methode

In een serie inspiratiesessies wordt verdieping geboden op onderwerpen rondom kwaliteitsverbetering van de verpleeghuiszorg. De inspiratiesessies zijn georganiseerd voor coaches en projectleiders, die verbonden waren aan het ondersteuningsprogramma kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg. Via een videoreeks worden de sessies vervolgens beschikbaar gesteld.

Inspiratiesessie 2. Calamiteiten en PRISMA-methode

In bovenstaande video kunt u kijken naar een inspiratiesessie, verzorgd door Elly van Haaren vanuit het ondersteuningsprogramma kwaliteitsverbetering verpleeghuizen van Waardigheid en trots, waarin zij ingaat op handelen rondom calamiteiten met behulp van de PRISMA-methode.

Calamiteiten zullen helaas altijd voorkomen in de zorg. Waar gehakt wordt, vallen spaanders. Waar mensen werken worden fouten gemaakt. Calamiteiten moeten gemeld worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) – voorheen IGZ. In deze verdiepingssessie gaan we in op wat een calamiteit is en wat er gedaan moet worden als het heeft plaatsgevonden. PRISMA is een goede methode om de calamiteit te onderzoeken, analyseren en verbetermaatregelen te treffen. Deze methode kan ook gebruikt worden voor (bijna-)incidenten.

Bij incidenten en calamiteiten gaat het om drie aspecten, dat is de essentie (Ian Leistikow):

  1. Achterhaal wat er mis ging.
  2. Zoek uit wat de oorzaak is.
  3. Tref maatregelen ter voorkoming van herhaling.

Resultaat gesprek met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

Na afloop van de presentatie gingen de aanwezigen in gesprek met twee inspecteurs van de IGJ. We zetten de bevindingen hier voor jullie op een rijtje.

  • Ervaring van de inspectie: zorgorganisaties gaan vaak op zoek naar datgene wat wel goed is gegaan bij een calamiteit en leveren daarvoor ‘bewijs’ aan, terwijl de inspectie het veel belangrijker vindt dat de organisatie laat zien dat ze ervan geleerd hebben.
  • De rol van de bestuurder is belangrijk. Hij moet nieuwsgierig zijn: waarom is het niet goed gegaan? En die nieuwsgierigheid ook bij zijn medewerkers aanwakkeren door zelf het goede voorbeeld te geven. Een nieuwsgierige houding is belangrijk.
  • Turven van aantallen incidenten zorgt niet voor verbetering van de kwaliteit van zorg. Neem liever één incident en pluis dat helemaal uit.
  • Oefen met kleine incidenten.
  • Ga na wat medewerkers weerhoudt om te melden.
  • Ga bij veranderingen na wat de risico’s zijn.
  • Bij afwijking van de regels: leg uit.
  • Organisaties die nooit melden komen ook in de kijker bij de IGJ.
  • De inspectie is bereid om mee te denken en met de zorgorganisaties in dialoog te gaan.

Meer weten


Geplaatst op: 21 november 2017
Laatst gewijzigd op: 21 januari 2020