Topaz sterk gericht op terugdringing psychofarmaca

Zorgaanbieder Topaz heeft forse stappen gezet in het beleid om toepassing van psychofarmaca bij cliënten met onbegrepen gedrag door dementie terug te dringen. De kern is observatie om het gedrag te duiden, en op basis hiervan een uniforme manier in het benaderen van de cliënt toepassen. Kennis van hoe de cliënt was in de jaren voor diens ziekte is hierbij cruciaal.

Psychofarmaca toepassen is chemisch vastbinden, zegt specialist ouderengeneeskunde Dianne Kroon-Zemel van Topaz. ‘Al tijdens mijn opleiding – waarin toepassing van psychofarmaca overigens wel inhoudelijk werd behandeld – luidde de boodschap dat psychofarmaca vooral dempen maar vaak niet helpen. Inmiddels zijn we in de zorg zover dat we fysieke fixatie niet meer accepteren, maar met de toepassing van psychofarmaca zitten we nog midden in dat proces. We weten al jaren dat het niet helpt bij onbegrepen gedrag als gevolg van dementie, maar toch komt het voor dat ze om die reden worden voorgeschreven.’

Topaz staat landelijk bekend als een zorgaanbieder die een koploperpositie inneemt in het voorkomen dat psychofarmaca worden toegepast bij cliënten met onbegrepen gedrag door dementie. Kroon vertelt: ‘Toen ik hier begin 2014 kwam was Topaz al bezig met dit beleid. En anderhalf jaar geleden is de werkgroep van start gegaan die hiervoor concrete stappen moest gaan ontwikkelen. Die werkgroep bestaat uit psychologen, teammanagers, beleidsmedewerkers en specialisten ouderengeneeskunde. We zijn niet vanaf nul begonnen, maar hebben gebruikgemaakt van de kennis die al was vastgelegd in de Richtlijn probleemgedrag van Verenso. Ook hebben we een traject gevolgd met Vilans om ons te helpen invulling te geven aan onze doelstelling de toepassing van psychofarmaca terug te dringen. Op basis van deze kennis zijn we tot een eigen richtlijn gekomen. We hebben een toetsingsgroep voor de artsen opgezet, en we doen aan intervisie samen met de psychologen. Ook hebben we gedragsvisites ingesteld waarbij de arts en de psycholoog samen met de zorg heel gericht kijken naar cliënten voor wie extra aandacht nodig is. Dit bestaat naast het omgangsoverleg waarin de psycholoog de teams benaderingsadvies voor cliënten geeft, zodat alle teamleden weten hoe ze de cliënt op de beste manier kunnen benaderen.’

Gedrag duiden

Tijdens de visites op de afdelingen krijgen de artsen veel vragen over onbegrepen gedrag van cliënten. ‘Maar we merken wel het verschil met vroeger’, zegt Kroon. ‘De vraag aan de arts is nu niet meer of die oxazepam kan voorschrijven, maar of die kan helpen het gedrag te duiden, zodat hierop kan worden gestuurd zonder psychofarmaca toe te passen. Dit begint dan met heel basale vragen: heeft de cliënt het koud, moet hij naar de wc? Eventueel volgt lichamelijk onderzoek. Ook maken we gebruik van de STA OP!-methode, waarbij we nagaan of pijn een rol speelt en kijken of pijnmedicatie positief effect heeft. Verder kan ook gebruikgemaakt worden van video-interventie om het gedrag te duiden.

Het idee achter al deze inspanningen is dat we psychofarmaca echt alleen willen toepassen bij mensen met dementie als hun kwaliteit van leven echt te lijden heeft als we dit niet doen of als sprake is van psychiatrie. Maar ook in die gevallen gaat de keus om wél psychofarmaca voor te schrijven altijd vergezeld van de zoektocht om zo snel mogelijk te kunnen afbouwen.’

Oplossingen zoeken

Observeren en samenwerken is de kern, zoals de casus van de 83-jarige mevrouw De Vries aantoont. Rond vier uur in de middag, als het huiskamerpersoneel naar huis gaat, begint zij hard te roepen: “Ik wil naar huis”, waarmee ze alle bewoners onrustig maakt. ‘In het begin kreeg mevrouw De Vries oxazepam’, vertelt Kroon, ‘maar voordat je het weet krijgen alle bewoners in die woonkamer het. Voor een deel van hen werkt het maar voor het merendeel niet. Bovendien heeft het bijwerkingen: sufheid, valrisico. Observatie leert dat mevrouw De Vries overdag de woonkamer als een vertrouwde plek ziet. Het huiskamerpersoneel is haar steun. Maar als die weggaan, wil zij ook weg. In dit geval hebben die personeelsleden het goed opgepikt, door de diensten zo om te gooien dat er tot na de avondmaaltijd altijd iemand op de huiskamer is. Dat klinkt als een simpele oplossing, maar het vergt wel de nodige organisatie om dit voor elkaar te krijgen. Zeker in een dienstenstructuur die al jarenlang vastligt. Maar als zo iets lukt, ontstaat vanzelf bereidheid binnen een team om ook bij andere casuïstiek mee te werken aan een oplossing die toepassing van psychofarmaca overbodig maakt.’

Afbouwen

Vaak komt het voor dat een nieuwe cliënt al in de thuissituatie psychofarmaca kreeg voorgeschreven. ‘Dit is dan veelal zo omdat de mantelzorger het anders ’s nachts niet meer aankon als de partner met dementie ging dwalen. Wordt zo iemand bij ons opgenomen, dan komt die dus binnen met slaapmiddelen of antipsychotica. Soms wil de familie dan graag dat we de voorschrijving handhaven, uit angst dat het anders weer misgaat. Het is dan zaak heel goed uit te leggen waarom we het belangrijk vinden om naar alternatieven te zoeken. Is niet kunnen slapen inderdaad de reden, dan beginnen wij na opname snel met afbouwen. In veel gevallen zien we dat dit goed gaat en dat het gedrag van de cliënt er niet door verandert. Het feit dat cliënten hier ’s nachts ruimte hebben om te dwalen omdat wij daarvoor een veilige omgeving bieden, speelt hierin een belangrijke rol. Het is een ander verhaal als de psychofarmaca in de thuissituatie al werden voorgeschreven in verband met agressie. Ik herinner me het geval van een man – nog relatief jong en dus ook nog best sterk – die apathisch werd van de medicatie, maar die deze kreeg voorgeschreven omdat hij anders agressief was. Hij wilde naar buiten en aan die wens konden we op dat moment niet voldoen. Achteraf beschouwd was het juist de angst voor die agressie die ons toentertijd deed besluiten om hem binnen te houden.’

Komt het team van Topaz er zelf niet uit met een cliënt, dan wordt eventueel op consultbasis een psychiater van buitenaf erbij betrokken. ‘Die heeft een frisse blik en dat kan helpen, die ziet andere dingen’, zegt Kroon. ‘En natuurlijk is ook de kennis die bij de familie aanwezig is heel belangrijk voor ons. Je moet de cliënt goed kennen en weten hoe die voor diens ziekte was. Hoe belangrijk dit is, merkten we toen we een vrouw met dementie probeerden tot rust te brengen door haar een babypop te geven. Dat werkte juist averechts en in gesprek met de familie leerden we snel waarom: een van haar kinderen was aan wiegendood gestorven. Typisch een life event die in de dementie in zijn volle hevigheid kan terugkeren.’

Goed onderbouwen

Het ultieme doel van Topaz is overigens niet zo min mogelijk psychofarmaca voor te schrijven. Het gaat erom dit weloverwogen te doen. ‘Je moet het besluit om het wél te doen goed kunnen onderbouwen’, zegt Kroon, ‘en je moet het vergezeld laten gaan van beleid om zo snel mogelijk weer verantwoord af te bouwen. Belangrijk hierbij is dat je als organisatie medewerkers hebt met een opleidingsniveau dat hen in staat stelt de ziekte en het gedrag dat die veroorzaakt te begrijpen. Wij geven hieraan invulling door klinische lessen over onbegrepen gedrag te verzorgen, die worden gegeven door de aandachtsvelders.’

Natuurlijk zijn er weerstanden bij het bedenken van alternatieven om de toepassing van psychofarmaca te beperken. ‘Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat iemand onrustig wordt van de gangverlichting die ’s nachts brandt, maar die kun je in een verpleeghuis niet heel makkelijk uit doen, daar gaat een tijd overheen’, geeft Kroon als voorbeeld. ‘De grootte van de woonkamers kan ook een rol spelen, en de vraag of het wel of niet mogelijk is om naar buiten te gaan. Niet iedereen met dementie kan het zonder begeleiding aan om een tuin in te lopen, zelfs niet als daar een hek omheen staat. Hetzelfde geldt bij wandelen. Bij een aantal cliënten geldt dat daar echt een begeleider bij moet zijn. Dit kan een vrijwilliger zijn, maar die is ook niet altijd beschikbaar. In het ergste geval is het onontkoombaar een cliënt (tijdelijk) onder te brengen  op de afdeling gerontopsychiatrie in Katwijk. Daar is het ook mogelijk iemand in isolatie te nemen. Iets waarvoor wel strikte regels gelden, inclusief een maximale termijn. In ieder geval kijken we bij de echt moeilijke gevallen altijd naar de mogelijkheid om ze binnen de eigen organisatie op te lossen. Ik herinner me één geval – een nog jonge vrouw met dementie die veel bewegingsvrijheid nodig had – die we op en andere locatie hebben ondergebracht, waar dit beter te realiseren was. In een heel uitzonderlijk geval kunnen we voor korte tijd de hulp van een GGz-aanbieder inroepen, maar daar is ook niet altijd capaciteit.’

Voorbeeldfunctie

Zoals gesteld staat Topaz bekend als een zorgaanbieder die een voorbeeldfunctie vervult in het terugdringen van de toepassing van psychofarmaca. Herkent Kroon zich in dit beeld? ‘Er zijn zeker meer aanbieders die zich in deze richting ontwikkelen’, zegt ze, ‘maar ik denk niet dat het al gemeengoed is in de zorg voor mensen met onbegrepen gedrag door dementie. Wij pakken het echt structureel aan. Daarbij hoort ook dat we iedere drie maanden het gebruik van psychofarmaca kwalitatief en kwantitatief meten. Op basis daarvan stellen we per cliënt een doel en na drie maanden evalueren we ook of dat doel is bereikt. We hebben dus wel degelijk stappen gezet in dit beleid ja, dat beeld herken ik wel. We zijn daar echt niet de enige in, maar ik denk dat het terecht is om te stellen dat we hierin een voorbeeldfunctie vervullen.’

Interview door Frank van Wijck

Meer weten

• De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toetste in 2015 met het instrument ‘Onbegrepen gedrag’ en de nieuwe methode ‘Short Observational Framework for Inspection’ (SOFI) in 23 instellingen of de zorg voor mensen met onbegrepen gedrag veroorzaakt door dementie van goede kwaliteit is.
• Zorggroep Elde maakte een mooie video over hun methodiek om om te gaan met onbegrepen gedrag.
• Bekijk meer over vrijheidsbeperking