Kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg

Omring en Cordaan: In dialoog over vrijheid en veiligheid

click to tweet Dialoog vrijheidsbeperkende maatregelen: kwaliteit van leven, rechtsgeldigheid en zorgvuldigheid

Voor het thema Vrijheid en veiligheid – BOPZ van Waardigheid en trots gingen twee specialisten ouderengeneeskunde, Anna de Bruijn (Cordaan) en Roel Bax (Omring), met elkaar de dialoog aan. Over een casus met vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) werden de vraagstukken en dilemma’s die met zo’n casus (kunnen) samenhangen, van alle kanten belicht. De dialoog stond onder begeleiding van gespreksleiders Peter Hoekstra en Angelique Noordeloos, themacoördinatoren van Waardigheid en trots voor Vrijheid en veiligheid – BOPZ.

De dialoog wordt gevoerd via een videoverbinding. Deze bespreking is dan ook meteen een testcase voor e-overleg: is het mogelijk om in het kader van intercollegiale toetsing per videoverbinding (digitale interactie) overleg te voeren?

De casus

Meneer en mevrouw K. wonen sinds 10 maanden in een verpleeghuis op een gezamenlijke kamer op een somatische afdeling. Mevrouw heeft een CVA gehad en in het verleden een collumfractuur. Zij heeft kortom intensieve verpleeghuiszorg nodig, ZZP 6. Zij is gekluisterd aan stoel en bed. Meneer heeft de ziekte van Alzheimer, ZZP 5, BOPZ artikel 60.

Meneer heeft in maart een CVA doorgemaakt, krabbelde goed op maar in juni brak hij zijn heup. Lopen zonder begeleiding is niet verantwoord. De valkans is groot en daarmee de kans op lichamelijk letsel. Hij staat echter toch op uit de stoel en gaat aan de wandel. Toezicht is noodzakelijk. Overdag kan de zorg dat garanderen. In de avond minder.

Meneer en mevrouw zijn op een somatische afdeling geplaatst toen zij binnenkwamen. Maar logisch is dat niet gezien de BOPZ-indicatie van meneer en de maatregelen die inmiddels in het kader daarvan zijn genomen. Voor de nacht wordt in ieder geval een vrijheidsbeperkende maatregel (VBM) toegepast: een optiscan. Daarnaast gebeurt het wel dat hij in de vroege avonduren een gordel in de stoel krijgt. Op die momenten is er fysiek iemand op de huiskamer, maar toezicht is niet 100 procent gegarandeerd.

Beide maatregelen zijn uitvoerig met de kinderen van het echtpaar besproken en hebben hun toestemming.

Dilemma’s en vraagstukken

  1. Toe te passen VBM’s maken het nodig om meneer naar een BOPZ-erkende afdeling te verhuizen. Maar meneer en mevrouw willen samen blijven. Dat is hun uitdrukkelijke wens. Geuit toen ook meneer daartoe nog goed in staat was. Staat BOPZ een elementaire levenswens in de weg?
  2. Is het wellicht raadzaam de BOPZ-indicatie van meneer in te trekken opdat passende maatregelen op de huidige, somatische afdeling genomen kunnen worden?

Overwegingen

Wils(on)bekwaam
Meneer is niet wilsbekwaam in het beoordelen of zelfstandig lopen verstandig is. De Bruijn en Bax merken op dat wils(on)bekwaam geen zwart-wit begrip is. In het één kan de cliënt wilsbekwaam zijn (wat hij op de boterham lust) in het ander niet (beoordelen of zelfstandig lopen verstandig is). Beter is de spreken over ‘partieel wils(on)bekwaam’. De Bruijn: “Je moet het sowieso vastleggen, ook voor welk deel de cliënt wel/niet wilsbekwaam is.”

Naar een PG-afdeling verhuizen is niet zonder meer de oplossing, nog los van de uitdrukkelijke wens van meneer en mevrouw om samen te blijven. Als alle cliënten op de groep zwaardere dementie hebben, is de sfeer anders en is het niet logisch om te veronderstellen dat minder VBM nodig zouden zijn. Dat blijkt bij deze casus ook zo te zijn. De zorg die op de huidige somatische afdeling kan worden geboden, zorgt ervoor dat meneer slechts enkele VBM nodig heeft.

Zo min mogelijk VBM
De Bruijn benoemt dat het uitgangspunt is om minder maatregelen in te zetten die de vrijheid beperken. In het kader van Waardigheid en trots: dit is in ieder geval waardig en zou om die reden de voorkeur hebben. “Uitgangspunt moet zijn dat er geen of zo min mogelijk VBM ingezet worden.”

Bax zegt dat Omring een stappenplan heeft voordat ze een maatregel instellen. Met een goede analyse bespreekt men in gemeenschappelijkheid met onder meer familie, fysiotherapeut, de zorg en hij zelf wat het beste is. “We hanteren de PG-methodiek voor iedereen, ongeacht of de cliënt op een psychogeriatrische of somatische afdeling verblijft.”

Dwang
Bax en De Bruijn zijn het roerend eens over een duidelijke grens, wanneer mensen zich gaan verzetten of dat hun medicijnen moeten worden verstopt. Dat is het moment dat sprake moet zijn van dwangbehandeling en dit kan alleen op een BOPZ-erkende afdeling.

Gespreksleider Hoekstra vertelt dat ook bij het ministerie van VWS nu de gangbare gedachte is dat verzet om dwangmaatregelen vraagt en constateert dat praktijk en ministerie gelijk opgaan. Hoekstra vult daarop aan dat er nog een argument is voor BOPZ-afdeling en dwangmaatregel: de mensen die zorg verlenen moeten de juiste deskundigheid hebben. Hebben de medewerkers dat niet, dan is overplaatsing naar een afdeling waar passende zorg geboden kan worden onontkoombaar. Bax zegt daarop dat het om deskundigheid van de medewerkers gaat, maar ook om hoe zij met elkaar zijn verbonden, met elkaar communiceren. “Individuele deskundigheid is mooi, maar het moet wel samenkomen.”

Bewustwording
In de praktijk blijkt nog wel eens dat mensen in een situatie zijn neergezet waar ze niet meer in kunnen bewegen, bijvoorbeeld doordat hun stoel is vastgezet. ‘De zorg’ is zich niet altijd bewust dat dit ook VBM zijn.

Er is gelukkig wel steeds meer bewustwording over. Ook onder huisartsen. Er is gelukkig een groeiende groep huisartsen die zich laten bijscholen tot ouderenhuisarts en waar men een grote behoefte heeft aan kennis en de bewustwording groeit. Het door een huisarts gegeven advies om een druppeltje in de thee te doen om vader of moeder rustig te houden, is steeds minder gebruikelijk.

Specialisten ouderengeneeskunde hebben een belangrijke taak in dat bewustwordingsproces. Niet alleen voor collega-dokters, maar ook in verzorgingshuizen. Vraagstukken zijn vaak zo complex, dat het belangrijk is dat specialisten ouderengeneeskunde worden geconsulteerd. Tegelijkertijd is goed om ons te realiseren dat er momenteel 278 vacatures voor specialisten ouderengeneeskunde zijn op een beroepsgroep ongeveer 1600 mensen.

Maar zij hoeven niet alles zelf te doen. Denk aan het opleiden van verpleegkundig specialisten, die onder verantwoordelijkheid van de  specialist ouderengeneeskunde werken en in verbinding staan met hem of haar. Dat betekent intensief investeren in je medewerkers.

Conclusie

Conclusie: in de huidige casus is duidelijk dat geen sprake is van verzet of van dwang, een van de noodzaken voor dwangmaatregelen. De zorg op de somatische afdeling is bovendien goed. De maatregel (met name de gordel) is besproken met de familie/vertegenwoordigers.

Vrijheidsbeperkend of vrijheidsbevorderend?

Wat is vrijheid eigenlijk? Bax brengt een extra vraagstuk in. Stel nou dat meneer langer met de band om in de trippelstoel zou zitten, zodat hij kan rondtrippelen in huis. De gordel betekent dan geen beperking van de vrijheid van meneer, maar juist meer vrijheid omdat hij dan wel zelfstandig kan bewegen. Is de trippelstoel met gordel nou vrijheidsbeperkend of juist vrijheidsbevorderend?

De Bruijn zegt daarop dat het een lastig verhaal is, met mensen met zware dementie. Als mensen te lang in een gordel zitten, staan zij op een gegeven moment helemaal niet meer op. Zeker als meneer verder in zijn dementie zakt, is de kans op steeds weer opstaan, klein. Advies: twee weken bijhouden of meneer nog opstaat; staat hij niet meer op, dan hoeft die gordel niet meer.

De Bruijn is principieel tegen het vastbinden van mensen. Is er een valrisico met een patiënt, dan bespreekt ze dat met de familie. De insteek van de dokter neemt de familie meestal over: “Als ik zeg dat we hun vader geen valrisico moeten laten nemen, dan zegt de familie: natuurlijk niet. Maar als ik zeg: laten we het valrisico laten prevaleren boven het vastbinden, dan zegt de familie: laten we hem niet vastbinden.”

Legitimiteit en kwaliteit van leven

De discussie samengevat:

  • Ten eerste speelt de legitimiteit. Is de band wel nodig?
  • Ten tweede speelt de kwaliteit van leven. Is er een verbetering van de kwaliteit van leven mogelijk met de trippelstoel? Is hij zichtbaar gelukkiger of rustiger als hij in de trippelstoel een rondje maakt? Zijn er wellicht zelfs positieve consequenties voor zijn eetlust of medicatiebehoefte? Eenzelfde discussie speelt rondom de polsband met GPS: is dat een beperking van vrijheid omdat het een inbreuk is op de privacy? Of geeft de beperking van de privacy (polsband) juist meer vrijheid?

Uit alle onderzoeken blijkt dat valincidenten niet verminderen door mensen vast te zetten. Minder vastzetten doet zelfs het aantal kwetsuren verminderen omdat mensen dan meer bewegen. Dat is goed voor hen. De kwaliteit van leven verbetert dus als er minder VBM zijn. Mensen gaan weer lopen. Vallen met ernstig letsel zien we overigens ook minder dan in het verleden door meer aandacht voor valpreventie.

Dat wil niet zeggen dat er geen calamiteiten meer zijn. Wat te doen als iemand met een polsbandje met GPS het bandje afdoet en er gebeurt iets ernstigs? Betekent dat, dat we bewoners weer moeten gaan opsluiten? Of is het beter om ons per individu een aantal vragen te stellen? Of het verantwoord is voor dit individu, of dat vaker is gebeurd, of iemand überhaupt nog inzicht heeft in het verkeer of niet?

Rechtsgeldigheid en zorgvuldigheid

Er is gelukkig steeds meer bewustwording  over hoe we met wilsonbekwame mensen moeten omgaan en over het al dan niet inzetten van VBM. Maar onbewust onbekwaam: het komt nog steeds veel voor, omdat mensen zich, hoe goed bedoeld vaak ook, onvoldoende realiseren dat ze een cliënt in zijn vrijheid beperken. Door bijvoorbeeld de deur op slot te doen, een traphekje te installeren, medicatie te verstoppen.

Alle risico’s multidisciplinair afwegen, ook met de familie en alles goed vastleggen, daarin vinden de aanwezigen vandaag elkaar. Voor ieder individu opnieuw.

Niet alleen rechtsgeldigheid is het criterium. De visie op zorg, de professionele blik, overleg met de familie. De voordelen, nadelen en alternatieven. Bewust ergens voor kiezen. En noteren of het bijdraagt aan vrijheid of niet. Zorgvuldig handelen dus.

Ook vindt men elkaar in de noodzaak regelmatig te evalueren. Uiteraard in het belang van de cliënt. Maar ook als de IGZ langskomt moet je kunnen uitleggen waarom je doet wat je doet.

Tenslotte evalueren de aanwezigen vandaag het overleg met digitale middelen. Roel Bax sluit zijn digitale aanwezigheid af met de opmerking dat hij liever met mensen in het echt spreekt, maar het is hem alleszins meegevallen, dit videogesprek. Ook daarin vindt men elkaar vandaag.

Terugblik

Bax en De Bruijn blikken nadien in een kort video-interview terug op de dialoogsessie.

Bax: “Ik heb de dialoog als waardevol ervaren. We hebben elkaar goed ondervraagd en het elkaar niet gemakkelijk gemaakt. We hebben bestaande inzichten aangescherpt en zijn tot een conclusie gekomen met betrekking tot de casus waarmee ik weer verder kan in mijn praktijk.”

De Bruijn: “Waardevol aan deze dialoog was dat wij vrij van gedachten konden wisselen. Bij de inzet van VBM is bewustwording heel belangrijk. Intercollegiale toetsing is van wezenlijk belang omdat je er in je eentje gewoonweg niet uitkomt.”

Interview en video’s door Ellen Kleverlaan

Meer weten


Geplaatst op: 24 april 2017
Laatst gewijzigd op: 24 april 2017