Kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg

Casuïstiek bij ethische vragen rond BOPZ-kwesties in de ouderenzorg

Op dinsdag 27 juni 2017 hield Dr. Dorothea Touwen, onderzoeker en universitair docent medische ethiek aan het LUMC, een presentatie voor de themagroep Vrijheid en Veiligheid (BOPZ) van Waardigheid en trots. Touwen heeft als aandachtsgebied de ouderengeneeskunde en daarbinnen de driehoek cliënt – familieleden – medewerker en geeft onder meer college in filosofie en ethiek van de geneeskunde. Zij nam de themagroep mee in enkele onderwerpen en casuïstiek waarin vrijheid en veiligheid voor dilemma’s zorgen.

Onderstaand het verslag van de bespreking van 3 casussen die Dorothea aan haar publiek voorlegde. Lees ook het algemene verslag van de presentatie van Dorothea Touwen over het belang van het levensverhaal, wilsbekwaam versus wilsonbekwaam en de begrippen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid.


Casus 1: mevrouw Dijkstra, een buitenmens met fysieke onrust
Dilemma’s zijn inherent aan ethische kwesties. Neem de casus van mevrouw Dijkstra. Ze was fysiek altijd actief en sterk. In het verpleeghuis ontpopt ze zich tot een cliënt met veel fysieke onrust. Ze is afwerend naar medewerker en duwt mensen van zich af. Sederende medicatie helpt heel goed, zo blijkt. Ze is beter gemutst, blijmoediger, kan nu meedoen aan activiteiten. Echter … ze was haar hele leven tegen medicijnen. Haar initiële wens is dus met voeten getreden.

Een bloemlezing uit de reacties van de zaal, in gesprek met elkaar en met Touwen

  • Wat is de bron van de onrust? Was ze altijd sportief. Een buitenmens? Je moet naar de bron van de onrust kijken in plaats van meteen sederen. Is al geprobeerd haar op de hometrainer te zetten? Haar in de tuin te laten wieden? Welke mogelijkheden zijn er om naar buiten te gaan?
  • Is sprake van multidisciplinair overleg? Wie weegt er af? Zijn er verpleegkundigen bij betrokken? Is er familie bij betrokken?
  • Wanneer is sprake van de echte mevrouw Dijkstra? Met of zonder sedatie? Omdat zij met sedatie gezelliger is terwijl ze dat nooit heeft gewild, moeten we dat principieel wel willen? Is haar onrust wellicht woede omdat ze in een verpleeghuis zit? Is sedatie daarvoor een oplossing?
  • Is al geprobeerd om de rustgevende middelen alleen te geven als ze het echt nodig heeft? Is dat wel iedere dag?
  • Laten we ook oog hebben voor de zorgprofessional die met dergelijke dilemma’s iedere dag geconfronteerd wordt.

Casus 2: meneer Franken van 67, jongdementerende
Meneer Franken is jongdementerende, sterk en verbaal agressief en intimiderend, hoewel hij op goede dagen juist de sympathie van de zorgprofessionals oproept. Hij is een ochtendmens en loopt dan vroeg te dwalen door de andere kamers, waar hij rommelt in andermans spullen. Andere mensen reageren daarop niet altijd begripvol. Zijn deur op slot leidde tot een heel angstige meneer Franken. De deuren van anderen op slot is evenmin een goed idee. Ten behoeve van ieders rust en veiligheid is besloten om meneer Franken sederende medicatie te geven.

Touwen benadrukt bij deze casus de conflicterende belangen:

  • in zorgorganisaties leven mensen dicht op elkaar
  • belangen van andere bewoners tellen ook
  • realiteit van schaarste aan personeel in de zorg.

Hoe weeg je conflicterende belangen?

Een bloemlezing uit de reacties van het publiek.

  • Met techniek zijn veel van dit soort kwesties op te lossen. Bijvoorbeeld een armbandje met GPS waardoor deuren alleen open gaan voor wie een deur ook mag opengaan (kattenluikje-idee). Een oplossing als deze is ook voor de lift in te stellen. Dergelijke oplossingen zijn in nieuwbouw niet duur; voor oudbouw is het vaak wat ingrijpender.
  • Verzin voor deze man een ritueel dat hem ’s morgens bezighoudt; naar de bakker, naar de schuur of rommelhok of andere activiteit. Iemand die in de ochtend de hond uitlaat en met wie hij de hond kan meelopen?
  • Wat is zijn levensverhaal? Wat deed hij vroeger? Wellicht was hij timmerman, marktkoopman, neurochirurg? Er zijn veel redenen voor vroege-vogelgedrag. De mens is zin-zoekend. Als hij geen zin ervaart, dan moet je op zoek naar wat hem zin geeft. Kijk niet alleen naar het gedrag nu maar ook naar de redenen erachter. Wat gaf zin aan zijn leven en kun je dat weer opnieuw voor hem regelen?
  • Deze levensfase is kortstondig bij jong-dementie. Hij komt snel in andere fase. Maak oplossingen dus niet zwaarder dan nodig is.
  • Er zijn veel van dit soort casussen; iemand vertelt over een mevrouw die vroeger altijd brood smeerde voor haar man en kinderen en daarin terugviel in het verpleeghuis. In plaats van verbieden bleek de oplossing zoveel vriendelijker: leg in de avond brood neer, laat haar ‘s morgen vroeg smeren; daarna gaat ze weer slapen.
  • Betrek familie, ook van andere cliënten. De kennis over dementie is vaak heel beperkt. We leggen uit wat een PG-afdeling is, maar over dementie nagenoeg niets. Al snel is dat aanleiding voor familieleden van andere cliënten om niet te accepteren dat hun vader of moeder in dezelfde woongroep zit. ‘Stuur hem weg’ is wat wel wordt gezegd, maar dat is natuurlijk het verplaatsen van het probleem. Investeer in de dialoog met familie. Informeer, via gezamenlijke informatieavonden maar ook op individueel niveau. Leg de visie uit die de organisatie op zorg, vrijheid en veiligheid heeft. Realiseer je ook: de helft bestaat uit informeren en dus managen van verwachtingen, de andere helft uit begrip hebben voor het rouwproces van familie.

Casus 3: Meneer Plieger, wil graag de straat op en de familie accepteert de risico’s die daarbij horen
Als meneer Plieger wordt tegengehouden door de zorgorganisatie bij het naar buiten gaan, dan wordt hij boos. De familie wil ook dat ze hem laten gaan en accepteert de risico’s die het verkeer en het dwalen meebrengen. De dochter heeft aangeboden hem terug te brengen als hij is weggelopen maar in de praktijk blijkt dat toch lastig omdat ze wat verder weg werkt. De zorgorganisatie wijst op de gevaren voor andere verkeersdeelnemers. Vraagt zich af hoe zij zo verantwoordelijk voor hem kunnen zijn en wijst erop dat ze geen tijd hebben om hem op te halen.

Een bloemlezing uit de reacties van het publiek

  • Gaat deze casus wel over meneer Plieger of eigenlijk over het verpleeghuis? De organisatie lijkt in een kramp te schieten zodra een bewoner naar de deurklink reikt. Is er overleg geweest met de buurt? Kunnen zij een rol vervullen in het terugbrengen van meneer Plieger? Hoe gek is dat nog in 2017? Investeer in een goede relatie met de buurt, met winkels in de wijk, scholen; kijk welke mogelijkheden er zijn en of er behoefte is aan informatie of zelfs aan scholing. Gemeenschapszin is er overigens niet per definitie meteen, zeker niet in een geïndividualiseerde maatschappij als de onze. Maar hij is wel aan te boren. Over een kat die kwijt is informeren we elkaar toch ook? Er is een zorgorganisatie die een systeem wilde aanschaffen om met de buurt te communiceren. Er zijn echter ook al whatsappgroepen voor buurten en wijken. Zorgorganisaties zijn een onderdeel van de maatschappij; waarom niet daaraan deelnemen?
  • Mensen lopen niet zomaar onder een auto en zeker niet zomaar het water in. Er zijn organisaties die een soort afscheiding hebben aangebracht alsof er water loopt. Dat schrikt de meeste mensen af.
  • Er is veel angst voor risico’s die er in praktijk niet blijken te zijn. Observeren is dan ook gewenst. Wat gaat iemand eigenlijk doen als hij weg loopt? Advies: volg meneer Plieger eens op een afstandje en kijk wat er dan gebeurt.
  • Als de dochter er alleen voorstaat, is dat een grote verantwoordelijkheid. Is het netwerk groter te maken? Vrijwilligers, nog een familielid, de zorgorganisatie, anderen wellicht: vorm met elkaar een netwerk en draag een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
  • Als er incidenten zijn: altijd evalueren met familie of ze nog steeds erachter staan. Familie moet wel instemmen en leg dat vast. Neem de SO, verpleegkundigen, verzorgenden erin mee.
  • Is er een grens? Ja, mensen die normatief gesproken onwenselijk gedrag vertonen, dan moet je besluiten dat er een grens is bereikt. En iemand die een gevaar is voor andere weggebruikers? Daar hoef je niet dementerende voor te zijn…: het leven is gevaarlijk, laten we dat niet vergeten.

Verslag door: Ellen Kleverlaan

Meer weten


Geplaatst op: 31 juli 2017
Laatst gewijzigd op: 31 juli 2017