Domeinoverstijgend samenwerken: ‘We hebben elkaar nodig om ouderen thuis goed te ondersteunen’
Gepubliceerd op:
Professionals in de zorg en het sociaal domein kunnen een grote positieve impact hebben op het leven van ouderen thuis. Door domeinoverstijgend samenwerken kunnen zij elkaar versterken, vindt Wilma du Bois. Zij is zorgtrajectbegeleider dementie (casemanager) bij ZZG Zorggroep. De handreiking ’Kwetsbare ouderen thuis’ is daarbij heel behulpzaam.
Verwardheid, vergeetachtigheid, gewichtsverlies, huishouden dat niet meer op orde is en overbelaste mantelzorgers. Er zijn volgens Wilma du Bois van ZZG Zorggroep verschillende signalen waaraan je ouderen in een kwetsbare positie thuis kunt herkennen. ‘Ouderen die bij mij terechtkomen, zijn soms al heel vergevorderd in hun ziek zijn’, zegt ze. ‘Dan denk ik: hoe kan het dat zij nu pas aangemeld worden? Vaak ligt het aan de werkdruk bij de huisartsen die niet altijd een praktijkondersteuners huisartsenzorg (POH) ouderenzorg in dienst hebben. Dat maakt dat we helaas steeds complexere situaties achter de voordeur aantreffen.’
Hoe gebruik je de handreiking ‘Kwetsbare ouderen thuis’ in je dagelijkse werk?
‘Ik gebruik de handreiking al langere tijd. Het stappenplan en de tools die erin staan, zijn erg handig. Je ziet wie wat wanneer moet doen. Het is een heel compleet overzicht waardoor wij als professionals niet iedere keer het wiel hoeven uit te vinden. Dat is heel handig voor mij als casemanager en voor wijkverpleegkundigen, maar ook voor POH's ouderenzorg en zelfs voor huisartsen.’
Handreiking: concrete tools en praktijkvoorbeelden
De handreiking ’Kwetsbare ouderen thuis’ is bedoeld voor lokale en regionale partijen in eerstelijnszorg en het sociaal domein. Het document beschrijft 6 stappen die zij kunnen volgen om de zorg en ondersteuning van ouderen in een kwetsbare positie thuis te organiseren. Goede samenwerking en afstemming zijn belangrijk om mogelijke problemen op tijd te zien en de juiste hulp te bieden. De handreiking biedt hiervoor concrete tools en praktijkvoorbeelden. Het document sluit aan bij de Visie eerstelijnszorg 2030.
Waarom is domeinoverstijgend werken belangrijk als het gaat om ouderen in een kwetsbare positie thuis?
‘We hebben elkaar nodig. Door gebruik te maken van elkaars kennis, kunnen we elkaar versterken. Ik heb korte lijnen met huisartsen en andere zorgdisciplines. Maar ook met de collega’s uit het sociaal domein. Een mooi voorbeeld van domeinoverstijgend werken is het multidisciplinair overleg (MDO) dat de POH’s ouderenzorg elk kwartaal organiseren.’
’We bespreken dan complexe casussen met alle betrokken professionals. Helaas hebben niet alle huisartsenpraktijken een POH ouderenzorg in dienst. Maar als de zorg niet goed loopt, roep ik zelf iedereen bij elkaar. We moeten samenwerken en elkaar op de hoogte houden.’
Kun je een praktijkvoorbeeld geven van een goede samenwerking tussen verschillende domeinen?
‘We organiseerden laatst op initiatief van een dochter een MDO. Daar waren de specialist ouderengeneeskunde, de wijkverpleegkundige, huishoudelijke ondersteuning, dagbestedingsmedewerkers, fysiotherapeut en ergotherapeut bij aanwezig. Samen hebben we alle zorgen van de dochter besproken: het valgevaar van haar vader en de ziekte van Alzheimer van haar moeder. Zij moet ’s nachts vaak het bed uit om te plassen. De dochter was bezorgd dat mevrouw dan zou vallen.’
’Verder vroeg zij zich af of de fysiotherapeut haar moeder wel behandelde voor haar pijnlijke schouders en rug. Tot slot hebben we de huidirritaties van mevrouw en de vochtophoping in haar benen besproken. Iedereen was het erover eens dat dit overleg heel nuttig was. Om de juiste beslissingen te kunnen nemen, is het belangrijk dat wij als hulpverleners weten wat de wensen en de zorgen zijn van zowel cliënten als mantelzorgers. Zeker als er sprake is van cognitieve achteruitgang, zoals bij deze mevrouw. We hebben afgesproken om over een halfjaar weer bij elkaar te komen.’
Webinar: bespreken MDP en IZP
Op 10 november 2026 (14.00 - 15.00 uur) organiseren Vilans en Movisie het zesde webinar in de reeks over de handreiking ‘Kwetsbare ouderen thuis’. Dit webinar gaat over stap 6: bespreken multidisciplinair behandelplan (MDP) en individueel zorgplan (IZP) met oudere en familie, uitvoeren en evalueren. Ook krijg je praktische inzichten in de samenwerking tussen professionals, sociaal verwijzen en proactieve zorgplanning. Praktisch, herkenbaar en direct toepasbaar.
Welk resultaat heeft de aanpak gehad?
‘We hebben een stuk ongerustheid bij de dochter kunnen wegnemen. De fysiotherapeut legde uit dat hij haar moeder wel degelijk behandelt, maar dat mevrouw dit vergeet door haar Alzheimer. De dochter weet nu ook dat de wijkverpleging de huiduitslag in de gaten houdt. Om iets te doen aan de vochtophoping hebben we afgesproken dat mevrouw op de dagbehandeling zoveel mogelijk met haar benen omhoog gaat zitten.’
’Mevrouw heeft een rolstoel met duwondersteuning gekregen, zodat meneer met haar kan lopen. Collega’s van de ambulante begeleiding gaan daarnaast wekelijks met haar wandelen. Voor meneer regelden we een scootmobiel. Hij gaf zelf aan het geen probleem te vinden om zijn vrouw ’s nachts op het toilet te helpen, aangezien hij toch weinig slaapt.’
Wat is ervoor nodig om domeinen meer te laten samenwerken? Wat is een goede eerste stap?
‘Een "open mind" houden als professional. Niet meteen oordelen en klagen over je collega-zorgverlener, maar contact opnemen en bespreken waar je tegenaan loopt. En als je belt met een huisarts, leg dan heel duidelijk uit wat je vraag is. Bedenk ook goed welke zorgprofessional je wilt inschakelen. Als het om gedragsproblematiek bij ouderen thuis gaat, bel ik niet met de huisarts. Ik stuur een mail en vraag of er een specialist ouderengeneeskunde en een psycholoog kunnen worden ingezet. Vervolgens bel ik beiden om de casus te bespreken, zodat zij over voldoende achtergrondinformatie beschikken.’
Welke tips heb je voor andere professionals die met ouderen in een kwetsbare positie werken?
‘Samenwerken begint met elkaar kennen. Het is heel nuttig als je de sociale kaart kent van het gebied waar je werkt. Verder is wijkoverstijgend werken van belang. Neem bijvoorbeeld deel aan intervisies en besprekingen met specialisten ouderengeneeskunde en psychologen. En tot slot: sluit je aan bij een geriatrisch netwerk, want daar kom je veel professionals tegen die jou kunnen helpen in je dagelijkse werk. Het is ook je eigen verantwoordelijkheid om een netwerk op te bouwen.’
Verhalen uit de praktijk
De handreiking ‘Kwetsbare ouderen thuis’ maakt domeinoverstijgend samenwerken gemakkelijker en effectiever. In een serie interviews vertellen professionals uit de zorg en het sociaal domein hoe de handreiking hen in de praktijk helpt. Hoe gebruiken zij de handreiking in hun dagelijks werk? Welke tips hebben zij voor anderen die met ouderen in een kwetsbare positie werken?
