De cliëntreis: samen optrekken in elke fase

Ouderen willen vaak het liefst zo lang mogelijk thuis wonen. Leer de cliënt en naasten daarom kennen om te weten wat behoeften zijn voor het organiseren van zorg en ondersteuning. Wat kan de cliënt nog zelf of wil die leren? En waar is ondersteuning van naasten, de omgeving en technologie nodig? Bekijk ten slotte samen met de cliënt en naasten wat de zorg kan betekenen. Stem regelmatig af over ieders wensen, verwachtingen en grenzen. Op de pagina Veelgestelde vragen kaders mantelzorger lees je wat mantelzorgers mogen doen en wie waarvoor verantwoordelijk is.

Om de cliënt en naasten voor te bereiden op een verhuizing en elkaar te leren kennen, vindt bij voorkeur het eerste contact thuis plaats. Bij WoonZorgcentra Haaglanden (WZH) gebeurt dit met de werkwijze Thuis bij WZH. 

De projectleider bij WZH zegt: ‘Met het huisbezoek nemen we onwetendheid en ongerustheid weg bij naasten. We laten zien dat zij een rol mogen blijven spelen wanneer hun dierbare bij ons woont. Dat is vaak een eye-opener. Tegelijk zijn wij blij met hun hulp en betrokkenheid.’

Ook een naaste ervaart dit als waardevol: ‘Wat een verademing: echte aandacht, duidelijke informatie én alle tijd om alles te laten bezinken.’ De projectmedewerker bij WZH vervolgt: ‘We leggen alles vast in het cliëntdossier. Zo weten zorgmedewerkers wat belangrijk is voor de bewoner en voelen naasten zich vrij om betrokken te blijven. Dat versterkt de samenwerking en maakt latere gesprekken hierover makkelijker.’ 

Tips uit de praktijk 

• Neem de tijd voor een persoonlijk en warm kennismakingsgesprek. 
• Geef duidelijkheid over de mogelijke rollen van naasten en stem regelmatig af over ieders wensen, verwachtingen en grenzen. 
• Ga in geval van een verhuizing naar het verpleeghuis samen met een collega op huisbezoek. Bij WZH gaan een zorgmedewerker en de ergotherapeut samen op huisbezoek. Dit zorgt voor directe betrokkenheid en herkenning later en een vollediger beeld van de cliënt. 
• Leer de cliënt kennen en breng het netwerk in kaart. Bespreek het levensverhaal, de daginvulling en mogelijkheden. Vraag wie tot het netwerk behoort en welke rol zij (blijven) vervullen. Het ecogram kan hierbij ondersteunen. 
• Leg gemaakte afspraken en belangrijke informatie vast. 

De verhuisdag kan emotioneel en ingrijpend zijn voor cliënten en naasten. Daarom is het belangrijk dat zoveel mogelijk vooraf is geregeld. Dat zorgt voor rust, duidelijkheid en een warm welkom. Bij voorkeur worden de cliënt en naasten ontvangen door het bekende gezicht van het kennismakingsgesprek.

Neem tijd voor de aanloop naar de verhuisdag en nodig de cliënt al eerder uit. Beantwoord vragen op diverse manieren, zoals met folders, een routekaart over de verhuizing en digitale platforms zoals Mijn Welkom.

Projectleider WZH: ’Op een van onze locaties verhuisde een mevrouw in tien dagen. Elke keer kwam er een meubel bij op haar kamer. Eerst kwam ze lunchen, daarna mee-eten en pas op de tiende dag bleef ze slapen.’ Een naaste vult aan: ’Het was fijn dat we al mochten deelnemen aan activiteiten. Zo werd het huis alvast vertrouwd.’    

Tips uit de praktijk

• Laat de cliënt stapsgewijs wennen aan de nieuwe woonplek.
• Gebruik verschillende communicatiemiddelen om voorafgaand, tijdens en na de verhuizing informatie te delen.

Enkele weken na de verhuizing volgt een verdiepend Samen doen-gesprek met de cliënt, naasten en zorgprofessionals. In dit gesprek staat centraal wat belangrijk is in het leven van de cliënt en hoe zorg, ondersteuning en betrokkenheid gezamenlijk vorm krijgen.

Samen wordt besproken welke rol naasten en vrijwilligers (blijven) spelen en wat daarbij helpend is. Het kan variëren van samen eten tot meehelpen bij dagelijkse activiteiten. Verschillende gespreksmethoden ondersteunen een gelijkwaardige samenwerking. Zoals:

• de COUP-methode
• het SOFA-model
• en het WIFA-model

Deze video’s laten zien hoe je met naasten kunt communiceren over gelijkwaardige samenwerking. Bij Pieter van Foreest vormt het SOFA-model de basis voor samen zorgen. 

Tip uit de praktijk

• Verwelkom het netwerk van de cliënt actief na de verhuizing.
• Heb oog voor de vrijwilligers in het netwerk van de cliënt. Of maak een verbinding tussen de cliënt aan een vrijwilliger die past bij ieders interesse en motivatie.
• Bespreek regelmatig met naasten en vrijwilligers hoe de gelijkwaardige samenwerking invulling krijgt aan de hand van ieders wensen, verwachtingen en grenzen.

In de laatste levensfase is het belangrijk dat er ruimte is voor gesprekken over wensen, waarden en emoties van de cliënt, naasten, vrijwilligers en medewerkers. Er komt in deze periode veel op hen af, zoals medische beslissingen, veranderingen in zorg en ondersteuning en het waken bij het bed. Juist dan is persoonlijke aandacht en passende ondersteuning van groot belang. 

Zorgorganisatie Evean: ‘Goede palliatieve zorg is teamwerk. Naast artsen en zorgmedewerkers spelen ook andere professionals een rol, zoals de geestelijk verzorger, psycholoog, therapeut, voedingsassistent of medewerkers van andere diensten. Samen dragen zij bij aan een waardig en betekenisvol afscheid.’ 

Maatwerk staat centraal. Hulpmiddelen, zoals een brochure, kunnen ondersteunen, maar het gesprek over persoonlijke wensen is minstens zo belangrijk. Ieder afscheid is anders. Zorgorganisatie Atlant biedt cliënten en naasten de ruimte om op hun eigen manier afscheid te nemen, bijvoorbeeld door de afscheidsbijeenkomst op locatie te organiseren. Nabestaanden geven aan hier met een warm gevoel op terug te kijken: ‘Het voelde als thuis.’ In dit praktijkverhaal lees je hoe Atlant dat doet.

Tips uit de praktijk

• Geef aandacht aan wensen, waarden en emoties voor de juiste ondersteuning aan naasten en cliënten.
• Werk binnen de organisatie samen met verschillende medewerkers met diverse expertises. 
• Bepaal of het nodig is om samen te werken met vrijwilligers palliatief-terminale zorg (VPTZ). 
• Houd betrokken vrijwilligers op de hoogte.
• Wees alert op het belang van maatwerk in deze fase.

Na het overlijden van de cliënt is goede nazorg voor nabestaanden van groot belang.

Atlant spreekt uit ervaring: ‘Deze vorm van zorg kost veel energie, maar levert ook veel op. Medewerkers ervaren het als heel waardevol nazorg te kunnen leveren. Het vraagt wel andere competenties van medewerkers, zoals lef en creativiteit. Om deze zorg breder beschikbaar te maken zou een zorgorganisatie moeten beschikken over een pool van medewerkers die flexibel inzetbaar zijn.’ 

Na een passende periode volgt een eindgesprek met naasten. Samen wordt teruggeblikt op het zorgtraject en de samenwerking: wat ging goed en wat kan anders? Deze gesprekken bieden waardevolle inzichten om van te leren. Ook kan worden verkend of naasten betrokken willen blijven, bijvoorbeeld als vrijwilliger. De gesprekstool Samen zorgen: in gesprek met naasten kan hierbij ondersteunen. 

 Tips uit de praktijk 

• Besteed aandacht aan persoonlijke nazorg voor naasten.
• Voer een eindgesprek met naasten over het zorgtraject en de samenwerking.
• Bekijk samen met de naasten of zij betrokken willen blijven bij de organisatie, bijvoorbeeld als vrijwilliger. 

Deze werkvorm geeft visueel inzicht in de contactmomenten in elke fase van de cliëntreis. Het maakt zichtbaar hoe medewerkers, cliënten, naasten en vrijwilligers samenwerken. Duidelijke processen zorgen voor rust en geven medewerkers meer ruimte voor aandacht voor cliënten, naasten en vrijwilligers. 

Met reflectievragen bespreek je wat goed gaat en waar kansen liggen. Het wordt duidelijk:  

• hoe het samen zorgen in jouw organisatie verloopt;
• welke beslismomenten, afspraken en handelingen daarbij horen;
• welke rol iedereen daarin heeft.

De werkvorm is bedoeld voor iedereen die betrokken is bij de cliëntreis. Denk aan zorgcoördinatoren, verpleegkundigen, netwerkcoördinatoren, welzijnsmedewerkers, paramedici, managers, bestuurders en facilitair medewerkers.  

Laat daarnaast ook cliënten, mantelzorgers en vrijwilligers deelnemen. Hun perspectief verrijkt de opbrengst.  

Een brede afvaardiging van de organisatie maakt het makkelijker om inzichten om te zetten in acties en te borgen in werkprocessen en systemen.