Duidelijkheid over calamiteiten in zorgorganisaties

Wanneer spreek je van een calamiteit in een zorgorganisatie? En wanneer én wat moet je melden? De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft een zorgbrede brochure opgesteld die duidelijkheid schept. Hoofdinspecteur Korrie Louwes: ‘Het gaat uiteindelijk om leren, zodat een ander het níet overkomt.’

Korrie Louwes vertelt: ‘Voor het melden van calamiteiten door zorgorganisaties aan de inspectie bestaat een wettelijk kader, namelijk de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Dat betekent dat de wetgever heeft bepaald dat als er iets ernstigs gebeurt in een zorgsetting, de IGJ hiervan op de hoogte gebracht moeten worden. Vervolgens doen zorgorganisaties zelf onderzoek naar wat er is gebeurd en sturen ze ons dat rapport, dat wij dan weer beoordelen. Als de calamiteit in een bepaald patroon valt, kan de inspectie zelf ook een onderzoek initiëren. Meestal gaat het in wisselwerking met de zorgorganisatie. Bij een calamiteit met overlijden dient een onafhankelijke onderzoekvoorzitter aangesteld te worden. Rapporten over verplichte meldingen van de zorgaanbieder maken we niet openbaar. Alleen bij grote politieke of maatschappelijke aandacht gebeurt dat bij eigen onderzoek door de inspectie. Het gaat de inspectie om organisatiebreed leren en verbeteren.’

Wanneer is iets een calamiteit?

‘Dat is een lastige vraag want er zijn natuurlijk altijd grensgevallen. We hanteren op onze website de definitie zoals omschreven in de Wkkgz: ‘Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ Soms vragen zorginstellingen zich af of iets al dan niet gemeld moet worden. Ik zeg dan altijd dat het nooit kwaad kan om iets bij ons te melden. Dat is een signaal dat je veilig melden hoog in het vaandel hebt en dat de lijnen open staan naar beide kanten.

Kunnen zorgaanbieders advies inwinnen bij de IGJ?

‘Dat kan. Het advies van de inspectie: benut de onderzoekstermijn van zes weken om te onderzoeken of iets een calamiteit is goed. Dit helpt omdat wij zien dat achteraf veel calamiteiten niet gemeld hadden hoeven worden. Om meer duidelijkheid te scheppen over calamiteiten, wat er aan de inspectie gemeld moet worden en waar wij naar kijken hebben wij een brochure opgesteld.

Is de Prisma-methode verplicht?

‘Nee, de Prisma-methode is niet verplicht. Het is een goede methode maar we schrijven geen bepaalde systematiek voor. Het gaat er voor ons niet om dat je een bepaald systeem hanteert. Het gaat de inspectie erom dat er gemeld wordt. Het ‘hoe’ is aan de zorgaanbieder. Het is aan de zorgaanbieder een keuze te maken die passend is. We komen nog altijd bij zorgorganisaties binnen die helemaal niets in huis hebben om systematisch incidenten of calamiteiten te onderzoeken en de zorg te verbeteren. Vaak zijn dat de kleinere organisaties die wellicht nog nooit een calamiteit, melding geweld in de zorgrelatie of een medewerker met ontslag wegens disfunctioneren hebben gehad. We zijn maar met 800 inspecteurs voor duizenden zorgorganisaties. Sommige instellingen hebben nog nooit inspectiebezoek gehad.’

Wat is tot slot het belangrijkste aspect van calamiteiten melden?

‘Een veilige meldcultuur is wat ons betreft het allerbelangrijkste. Fouten maken is menselijk, maar als je er niets van leert omdat je ze het liefst verzwijgt, is dat eeuwig zonde. Het gaat om leren, zodat een ander het níet overkomt.’

Bron: vilans.nl

Veiligheid

Meer weten


Geplaatst op: 21 november 2019
Laatst gewijzigd op: 9 december 2019