home / Praktijk / Rivas: SO’s en geriatrieverpleegkundigen versterken de eerstelijn

Rivas: SO’s en geriatrieverpleegkundigen versterken de eerstelijn

tags: Medisch generalistische zorg (53)

Zorgorganisatie Rivas biedt ziekenhuiszorg, woonzorg, verpleeghuiszorg, huren met zorg, wijkverpleging en revalidatie. Met het Geriatrisch Onderzoek en Adviescentrum (GOAC) biedt Rivas al twintig jaar consultatie in de wijk aan. Een geriatrie-verpleegkundige komt samen met de specialist ouderengeneeskunde (SO) op verwijzing van een huisarts bij kwetsbare ouderen thuis. Om de eerstelijn verder te versterken, werken SO’s en geriatrieverpleegkundigen steeds intensiever samen met huisartsen.

Vanuit het ministerie van VWS zijn acht aanbevelingen gedaan voor medisch-generalistische zorg (pdf). Vilans verzamelt en bundelt in opdracht van VWS praktijkvoorbeelden van plaatsen en regio’s waar geen problemen zijn bij het organiseren van medisch-generalistische zorg. Initiatieven bijvoorbeeld waar huisartsen enerzijds en specialisten ouderengeneeskunde anderzijds, complementair aan elkaar werken. Dit verhaal is één van deze praktijkvoorbeelden.

Aanleiding

Twintig jaar geleden zagen ze bij Rivas dat ouderen vaak onnodig in het ziekenhuis werden opgenomen. Ook zouden ouderen langer thuis kunnen wonen als SO’s eerder werden betrokken. Het ziekenhuis is belastend voor oudere mensen. Thuis zijn ze beter af als ze daar de nodige zorg krijgen. En de meeste ouderen willen ook liever thuis wonen dan in een zorginstelling. Om die reden is in 2000 het Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum (GOAC) opgericht; SO’s van Rivas zijn gestart met ouderenconsultatie in het ziekenhuis en in de eerstelijn. Annemieke van Oostveen, SO:‘Rivas was echt koploper met het GOAC. De laatste jaren zien we dat de behoeftes bij de huisartsen veranderen omdat mensen langer thuis blijven wonen. Huisartsen zien steeds meer kwetsbare ouderen, dus er komt meer op huisartsenzorg aan. Dat vraagt om generalistisch specialistische zorg.’

De organisatie van de medische zorg door huisarts en SO

De huisarts is hoofdbehandelaar en regievoerder van alle patiënten en kan beslissen om de specialisten van het GOAC in te zetten. Bij het GOAC neemt een geriatrieverpleegkundige de telefoon aan en zij bekijkt ook de verwijzingen die elektronisch binnenkomen via Zorgdomein. Zij triageert, plant in en beantwoordt spoedvragen. Een geriatrieverpleegkundige kan alleen of samen met een SO op verwijzing van een huisarts bij kwetsbare ouderen thuis komen.

Annemieke van Oostveen is een van de acht SO’s die extramuraal werkt in het grote werkgebied van Rivas, waar ze te maken hebben met vele huisartsenpraktijken. Daarnaast zijn er achttien geriatrieverpleegkundigen werkzaam. Om de eerstelijn meer te versterken zijn op verschillende plaatsen SO’s en geriatrieverpleegkundigen aanwezig in huisartsenpraktijken. Annemieke van Oostveen: ‘Dit geeft bekendheid in persoon, maar ook in hoe je werkt. Dat is wederzijds want ook voor de SO is het goed om te zien hoe de hectiek in de huisartsenpraktijk is.’

Huisarts Klaas den Besten van Huisartsenpraktijk Lindenzoom zette het GOAC wel al in als verwijscentrum en deed vijf jaar geleden mee met de pilot Ouderenzorg vanuit de zorggroep. Ze zijn toen gestart met het samen (SO, geriatrieverpleegkundige, POH en huisarts) bespreken van patiënten in de huisartsenpraktijk. Klaas den Besten: ‘Voor die tijd schakelden we het GOAC ook wel in, maar was het eigenlijk een negatieve keuze: zo van als mijn patiënt niet naar de geriater kan, dan vragen we het GOAC, want zij bezoeken iemand thuis. Nu heb ik ervaren dat juist bij psychosociale problematiek de zorg die een SO in de eerstelijn kan bieden heel fijn is. Het is meer gericht op de patiënt in de thuissituatie, waardoor ook de diagnostiek anders verloopt. Mensen laten thuis toch meer normaal gedrag zien dan bij de geriater.’

In verschillende huisartsenpraktijken is een aantal uur of een dagdeel per week een geriatrieverpleegkundige namens het GOAC aanwezig. Zij doet het geriatrisch assessment, bespreekt casuïstiek met de huisarts en POH Ouderen (POH-O), kan vragen beantwoorden en kan bepalen of een zaak zelf met de huisarts afgehandeld kan worden, of dat het nodig is om de SO te consulteren. Een huisartsenpraktijk werkt samen met een vaste SO en geriatrieverpleegkundige.

De samenwerking tussen huisarts en SO

Klaas den Besten: ‘Een heleboel dingen kan ik zelf, maar soms heb je wel eens het gevoel van wat moet ik hier nu mee, heb ik het wel juist? Dan is het fijn wanneer je bevestigd krijgt waar je zelf al aan dacht. Maar soms word ik door de expertise van de SO en geriatrieverpleegkundige ook echt een richting op geholpen waar ik zelf niet aan had gedacht. Ik leer heel veel, ook omdat we het samen doen.’

Annemieke van Oostveen: ‘Een huisarts denkt vaak ziektebeeld gericht, kan bijvoorbeeld bij iemand met geheugenproblemen de diagnose dementie stellen. Dan heb je een ziektebeeld benoemd, maar daarmee heb je de oplossing niet. Wij stellen een diagnose maar kijken vooral hoe iemand functioneert en waar het mis zou kunnen gaan. Heeft de patiënt een zwak netwerk, een partner die heel erg moe is of niet meer voldoende kan ondersteunen? Of heeft de patiënt een stevig netwerk? Dat maakt alles uit. Dan is de diagnose haast secundair. Die manier van denken, dat je er niet bent met de diagnose alleen, is iets wat we graag overdragen aan de huisartsen en POH’s.’

Klaas den Besten: ‘De geriatrie verpleegkundige houdt vaak vinger aan de pols bij de kwetsbare ouderen, stelt een diagnose of doet dementietesten. Ze gaan een keer per drie maanden bij een patiënt langs en dan krijg ik een terugkoppeling. Het idee dat je met meerderen toch wel een beetje voeling hebt rond die patiënt is heel prettig. Zeker ook omdat je kunt afstemmen: Grijpen we wel of niet in, moet er nog iets met de medicatie, moet er iets met psychologie, moet er iets met bijvoorbeeld dagbesteding?’

Annemieke van Oostveen: ‘Over het algemeen word ik betrokken bij diagnostiekvragen bij geheugenstoornissen, bij vallen, algehele achteruitgang, bij medicatiereviews en allerlei somatische vragen zoals advies over medicatie. De geriatrieverpleegkundige heeft bij de somatische en medicatievragen vaak een beperktere rol, behalve als er meer zorg ingezet moet worden of als er naar de functie gekeken moet worden.’

Klaas den Besten: ‘De mensen van het GOAC hebben de sociale kaart veel beter op orde. Maar ook over machtigingen bij gedwongen opnames, over de nieuwe Wet zorg en dwang (Wzd), weten zij veel meer dan ik. Zij kennen de route en ze pakken het ook vaak gedeeltelijk voor je op, dat is heerlijk. Ook voor familie is het een voordeel te weten dat we als zorgverleners; SO, geriatrieverpleegkundige, POH-O en huisarts, gezamenlijk een aanbod hebben. Dat geeft rust en daardoor ook minder vragen. Het heeft echt meerwaarde om mensen te zien in de thuissituatie en vooral ook hoe medicijnen worden gebruikt. Maar de grootste winst is dat we het met z’n allen doen.’

Informatie-uitwisseling

Annemieke van Oostveen: ‘We maken gebruik van cBoards van Caresharing: een ketenzorgdossier. De huisarts of POH kan mij daarvoor uitnodigen. Ik vind daar gegevens zoals voorgeschiedenis, medicatie, laboratoriumuitslagen en onderzoek dat al gedaan is. Ook kan de huisarts of POH daar een verwijsvraag in zetten. En ik kan er bevindingen in zetten, die dan weer automatisch overgenomen kunnen worden in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Ook de geriatrieverpleegkundige kan uitgenodigd worden, net als de wijkverpleegkundige en bijvoorbeeld de mantelzorger. Per persoon kan zij aangeven wat ze wel en niet wil laten zien in dat dossier.’

Klaas den Besten, huisarts: ‘Afstemmen doen we vaak via Caresharing of per telefoon. Dan heb je ook het intermenselijk contact en kunnen we even sparren. De officiële correspondentie gaat vaak digitaal of met de post. Afstemmen is laagdrempelig omdat het team klein en het contact persoonlijk is. We kennen elkaar en zitten één keer per maand bij elkaar voor een multidisciplinair overleg (MDO). Van tevoren sturen we via Caresharing over wie het gaat en wat de vraagstelling is. En we maken een gedeelte van het dossier inzichtelijk. Dat werkt efficiënt. In een MDO bespreken we ongeveer drie of vier patiënten.’

Voorwaarden

Annemieke van Oostveen: ‘Wat denk ik erg geholpen heeft, is dat wij ons als SO en geriatrieverpleegkundige zichtbaar gemaakt hebben in de huisartsenpraktijk. Huisartsen zijn daardoor echt de meerwaarde gaan inzien van de samenwerking. Ook helpt het dat de zorggroep van de huisartsen hier volledig achter staat en dat het een van hun speerpunten is om ouderenzorg duurzaam neer te zetten in de regio. Daar heb je elkaar echt voor nodig met die complexe zorgvragen.’

Klaas den Besten: ‘Een voorwaarde is dat je elkaar aardig vindt. Dat is de manier om het te kunnen laten blijven werken. Want je kan wel toezeggen dat je iets gaat doen maar je moet daar wel tijd voor vrijmaken. Je moet er lol in hebben en affiniteit met ouderen en je moet ook accepteren dat je elkaar aanvult.’

Wensen

Annemieke van Oostveen: ‘Voor de SO’s in de eerstelijn is financiering nu geregeld, maar voor de geriatrieverpleegkundigen is het nog steeds zoeken hoe zij goed gefinancierd kunnen worden. Voor de diagnostiek gaat het goed, maar als de inzet meer op het begeleidingsaspect zit, dan moet echt bedacht worden hoe de verpleegkundigen kunnen declareren. Dat doet afbreuk aan de waarde die ze vertegenwoordigen.’ Klaas den Besten: ‘We proberen bij ons in de huisartsenpraktijk fysiek ruimte te regelen zodat bijvoorbeeld één van de geriatrieverpleegkundigen één keer in de zoveel tijd bij ons een paar uur een werkplek heeft en dan als aanspreekpunt aanwezig is.’

Aanbevelingen

Annemieke van Oostveen: ‘Mijn aanbeveling voor andere regio ’s: denk aan het model met een geriatrieverpleegkundige. Ik zie SO’s heel goede consulten doen, maar het is absoluut een meerwaarde om samen te werken met een geriatrieverpleegkundige.’ Klaas den Besten: ‘Probeer niet te groot te beginnen. Begin gewoon, ga eens bij elkaar zitten en bespreek met elkaar wat je kunt leveren, want dat verandert ook iedere anderhalf, twee jaar. Bespreek wat winst oplevert in zorg en tijd. Het hangt ook zeker van de inzet van betrokkenen af. Als een SO het niet ziet zitten, moet je het ook niet willen en voor de huisartsen geldt dat net zo; want we moeten al zo veel. Samenwerken in de eerstelijn is dus voor mensen die het echt willen. En als dan blijkt dat het werkt, komt de rest wel mee.’

Resultaten

Veel huisartsenpraktijken in een groot werkgebied kunnen de expertise van het GOAC inschakelen.
Geriatrieverpleegkundigen vervullen een belangrijke rol vanuit het GOAC en maken een efficiënte inzet van de beperkt beschikbare SO’s mogelijk.
SO’s en geriatrieverpleegkundigen werken steeds meer in de huisartsenpraktijk.
Huisartsen, maar ook patiënten en mantelzorgers voelen zich meer ondersteund.
Steeds meer eenvoudige ongecompliceerde dementiediagnostiek vindt plaats in de eerstelijn.
Huisartsen die intensief samenwerken met het GOAC leren dat er meer nodig is dan alleen een diagnose stellen.
Door meer proactieve zorg en ondersteuning in te zetten in de eerstelijn, lukt het om mensen langer en met meer kwaliteit thuis te laten wonen.

Door: Rinske de Waard