Aan de slag met persoonsvolgende bekostiging: De waarde trechter

Voor zorgaanbieders die bezig zijn met het invoeren van een vorm van persoonsvolgend budget in hun organisatie biedt de ‘waarde trechter’ verdieping op de vraag waar welke waarde van het Zorg Zwaarte Pakket (ZZP) kan landen in de organisatie en hoe je op die plek medezeggenschap van cliënten organiseert.

De cliënt regie laten houden over zijn of haar leven, welke organisatie is er tegenwoordig niet mee bezig? Hoe doe je dat dan? De aanpak verschilt van aanbieder tot aanbieder. Een aantal organisaties kiest ervoor dit te doen door de cliënt de beschikking te geven over dat deel van het budget dat hoort bij de Wlz-indicatie en waar de cliënt een keus in kan maken. Deze manier van werken wordt persoonsvolgende bekostiging in de organisatie genoemd, waarbij elke cliënt de beschikking krijgt over een persoonsvolgend budget. De cliënt kan dit persoonsvolgend budget gebruiken om zorg en andere diensten in te kopen bij de organisatie die passend zijn bij zijn/haar eigen wensen en behoeften; de zorg- en dienstverlening wordt daarmee een persoonsgerichtere voorziening. In de praktijk zien we uiteenlopende diensten, de unieke vraag van de bewoner is namelijk leidend, in plaats van het aanbod van de organisatie.

Meer weten? Lees de publicatie: de cliënt in regie door een persoonsvolgend budget met daarin uiteenlopende voorbeelden van persoonsvolgende bekostiging.

Organisaties die werken met een persoonsvolgend budget lopen geregeld tegen een aantal vraagstukken aan. Vraagstukken van technische aard en die van invloed zijn op de financiële huishouding van de organisatie en de cliënt.  Welke activiteiten behoren tot het persoonsvolgend budget? Welke kosten reken je voor deze activiteiten? En hoe vrij laat je cliënten in hun keuzes met betrekking tot het persoonsvolgend budget? Niet eenvoudig, probeer maar eens antwoord te geven of je nachtzorg wel of niet zou rekenen tot het persoonlijk budget. En stel dat dit het geval is, welke kosten zou je rekenen voor de nachtzorg? Zijn dat alleen de tarieven voor de verpleegkundige en/of verzorgende of is er meer? De waarde trechter is een bruikbare methode, ontstaan in de praktijk van een aantal zorgaanbieders, die leidt tot een verdeling van de ZZP-inkomsten naar de verschillende niveaus in de organisatie.

De waarde trechter

De hamvraag bij organisaties die met een persoonsvolgend budget werken is, welk deel van het budget voor de cliënt direct beschikbaar is c.q. waarover hij/zij direct regie heeft en op welk deel je de regie niet of indirect organiseert. Het antwoord raakt interne vraagstukken over de spanning tussen eigen regie en medische verantwoordelijkheid; tussen individuele voorkeuren en collectieve voorzieningen. De organisaties die hiermee werken, ontdekten een waardevol algoritme waarmee je de vraag kan beantwoorden welk deel van de regie waar thuishoort in de organisatie. Dit algoritme wordt ook wel de waarde trechter genoemd.

In het kort gezegd helpt het algoritme van de waarde trechter bij de afweging welke activiteiten tot welk budget horen. We maken hierbij onderscheid naar een vijftal budgetniveaus binnen de organisatie, namelijk:

  1. Budget van de bewoner/cliënt en verwanten, het persoonsvolgend budget; hiertoe behoren bijvoorbeeld:
    • de diensten van de schoonmaak
    • het draaien van de was
    • begeleiding bij het douchen
    • dagbesteding op maat
  2. Groepsbudget, hiertoe behoren bijvoorbeeld:
    • de begeleiding in de woonkamer
    • de maaltijdvoorziening in de woonkamer
    • het meubilair in de woonkamer
    • de solidariteitsbijdrage voor de groep
  3. Afdelingsbudget, hiertoe behoren bijvoorbeeld:
    • het organiseren van nachtzorg
    • de inkoop van incontinentiemateriaal
  4. Locatiebudget, hiertoe behoren bijvoorbeeld:
    • de receptie
    • het restaurant
    • een bijdrage voor het basisaanbod van dagbesteding
  5. Organisatiebudget, hiertoe behoren bijvoorbeeld:
    • de kosten voor het hebben van een administratieve organisatie, ICT-systemen ondersteunende diensten en management (Overhead)

In onderstaand schema is is de Waarde trechter weergegeven. Moeilijk leesbaar? Download de waarde trechter.

Waarde trechter

Toelichting gebruik waarde trechter

Of een activiteit tot een bepaald budgetniveau behoort is afhankelijk van twee vragen. Neem bijvoorbeeld het budget van de bewoner/cliënt en verwanten. In het algoritme wordt eerst de vraag gesteld of de activiteit toewijsbaar is aan een cliënt. Indien dit antwoord bevestigend is, komt de volgende vraag: Is de activiteit beïnvloedbaar door de cliënt? Oftewel: kan de cliënt besluiten er meer of minder van af te nemen? Eén van de uitgangspunten van organisaties die hiermee werken is vaak dat bewoners in regie of beschikking over middelen niet ”gestraft” wordt voor het feit dat hij/zij ziek is. Deze kosten worden over het algemeen op groeps-, locatie- of concernniveau genomen, een manier om ook onderlinge solidariteit in te richten. Als de beslisboom wordt gevolgd betekent twee keer ‘Ja’ dat de activiteit wordt toegewezen aan het persoonsvolgend budget. Als één van de twee vragen met “nee” wordt beantwoord, dan behoort het tot een van de andere budgetniveaus enzovoorts.

Wanneer de beslisboom wordt gevolgd en de uitkomst “error!” is, is het goed om met de teams en behandelaren opnieuw naar de beslisboom te kijken of overal de goede antwoorden gegeven zijn. Wanneer dat niet tot nieuwe inzichten leidt, ligt het voor de hand de budgetpost te leggen waar de uitgaven begroot worden. Incontinentiemateriaal is bijvoorbeeld toewijsbaar aan één cliënt, maar de cliënt kan (meestal) niet beslissen hier meer of minder van te nemen, daarom behoort dit tot een ander budget. Gelet op de plek in de begroting is locatieniveau een voor de hand liggende plek.

Waarderen van inzet en spelregels over sparen

Via het persoonsvolgend budget kan de inzet van een derde, bijvoorbeeld een mantelzorger, letterlijk worden gewaardeerd. De diensten van de schoonmaak kan de bewoner bijvoorbeeld uitbesteden aan zijn/haar mantelzorger. Hiermee bespaart de cliënt budget wat op een andere manier besteed kan worden. Op deze manier kan het voorkomen dat een cliënt budget overhoudt of tekort komt in een bepaalde periode en zul je als organisatie spelregels willen maken over hoe om te gaan met het overschot of tekort. Kan er bijvoorbeeld persoonsvolgend budget gespaard worden of moet het gehele budget periodiek besteed worden?

Invloed

Zoals je zult merken verschilt de manier waarop de cliënt regie heeft op de uitgaven van het budget. Hoe dichter bij de cliënt, hoe directer de invloed van de cliënt op het budget. Over het persoonsvolgend budget heeft de cliënt de meeste regie. Bij de “inkoop” van de zorg maken ze afspraken welke diensten ze wanneer, en in sommige gevallen door wie, krijgen. Hiermee ontstaat regie over de zorg en wordt de afhankelijke relatie gelijkwaardiger door er ook een inkooprelatie van te maken. Voor de verzorgenden is het erg motiverend dat er daadwerkelijk budget bij de cliënt voor het invullen van meer onconventionele vragen.

Indien de cliënt het oneens is met een bepaalde bijdrage, bijvoorbeeld de solidariteitsbijdrage of het uurtarief van de standaardschoonmaak, dan kan de cliënt hier invloed op proberen te uitoefenen via de cliëntenraad. De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen geeft de cliëntenraad het recht op adviseren, maar over bepaalde onderdelen geldt een verzwaard adviesrecht. Dat wil zeggen dat de zorgaanbieder niet zomaar een afwijkend besluit mag nemen van het door de cliëntenraad schriftelijk uitgebracht advies. Dit gaat voornamelijk over zaken die direct van invloed zijn op de cliënt, zoals beleid omtrent voedingsaangelegenheden, veiligheid, gezondheid of hygiëne, geestelijke verzorging, maatschappelijke bijstand en recreatie en ontspanning. Maar ook omtrent voor cliënt geldende regelingen, zoals was- kosten, openingstijden en huisregels (LOC, 2018). Via de cliëntenraad kan de cliënt inspraak maken op kosten uit alle budgetten, maar het is evident dat hoe verder het budget van de cliënt afstaat des te minder directe invloed de cliënt hierop kan uitoefenen. Bijvoorbeeld de kosten die vallen in het concernbudget zijn organisatie afhankelijk. Bij het kiezen voor een bepaalde zorgaanbieder accepteer je als cliënt deze kosten.

Dilemma’s

  1. Het dilemma onverstandige keuzes
    Wat betreft de individuele voorkeuren van een cliënt, komt het voor dat de keuzes die een cliënt maakt in strijd zijn met wat de behandelaar of het verpleegteam verstandig vinden. De praktijk laat zien dat het ondoenlijk is om een protocol te ontwikkelen en of een lijst te maken van uitzonderingen en regels over wat wel of wat niet kan. Veel effectiever blijkt in dergelijke gevallen een moreel beraad te beleggen dat bestaat uit alle belangrijke betrokkenen.
  2. Dilemma onderlinge solidariteit en ongeplande zorg
    Wanneer organisaties gaan werken met een persoonsvolgend budget, blijkt al snel dat de ZZP-vergoeding en de zorgbehoefte niet altijd met elkaar in overeenstemming zijn. Dit betekent in de praktijk, dat bij een deel van de cliënten budget wordt overgehouden en bij een deel het budget niet afdoende is. Werken met een persoonsvolgend budget laat goed zien waarover het gaat en waar de frictie zit. Daarnaast is het zo dat een deel van de geleverde zorg ongepland is en plaats moet vinden, ongeacht of het is afgesproken in de zorg die de cliënt afneemt. Deze dilemma’s zorgen ervoor dat zorgaanbieders een deel van het budget naar een ander/hoger budgetniveau brengt, waardoor de onderlinge solidariteit en ongeplande zorg kan worden georganiseerd en bekostigd.
  3. Niet voor iedereen
    Veel van de cliënten die werken met een persoonsvolgend budget zijn enthousiast, maar het is niet voor iedereen. De mate waarin de cliënt regie kan en wil voeren middels zijn budget verschilt van setting tot setting, en van cliënt tot cliënt. Als persoonsvolgend budget het middel is om te komen tot meer eigen regie, zal in de keus voor het gebruiken van dit middel ook regie bij de cliënt moeten liggen.
  4. Onbekend maakt onbemind?
    De deelnemende organisaties geven aan dat door de relatieve onbekendheid van het werken met een persoonsvolgend budget, het van belang is continu uit te leggen wat de bedoeling is en transparant te zijn over hoe het werkt. Zowel binnen de eigen organisatie als naar partijen buiten de organisatie zoals een zorgkantoor (worden de middelen aan zorg uitgegeven?) en de IGJ.

Artikel geschreven door: Herre van Kaam en Aad van Fulpen

Meer weten


Geplaatst op: 17 mei 2019
Laatst gewijzigd op: 6 september 2019