In gesprek met Eva van Zelm over radicale vernieuwing bij Topaz

We zitten in het ruim opgezette Restaurant ’s Janshoek van Topaz Overduin in Katwijk. Buiten heerst de rust van de Zuid-Hollandse duinen, binnen is het een bedrijvig komen en gaan van bewoners, familieleden, vrijwilligers en medewerkers. Het woord is aan Eva van Zelm, bij Topaz verantwoordelijk voor de Radicale vernieuwing verpleeghuiszorg. Bevlogen en open vertelt zij over haar eigen ervaringen in de zorg en met de beweging. Nu weer beschouwend, dan weer persoonlijk en betrokken weidt ze uit en zoomt ze in, zich vrolijk makend over kleine veranderingen met grote gevolgen en zich verbazend over datgene wat we massaal fout zijn gaan doen.

Er wordt veel geklaagd over de kwaliteit van de zorg in Nederland, terwijl we het in internationale ranglijstjes juist zo goed doen. Wat is er misgegaan?
“Ken je het begrip ‘goal displacement’? Door allerlei factoren hebben we ons af laten leiden van datgene waar het om gaat: mensen. We zijn ons bezig gaan houden met randzaken en daarop gaan focussen. Voorschriften. Protocollen. Regels. Goedbedoelde instrumenten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Alleen zijn we die middelen zó belangrijk gaan vinden, dat we er ons doel van gemaakt hebben. De verbeterprogramma’s van de afgelopen jaren hebben daaraan bijgedragen. Natuurlijk hebben ze een kwaliteitsimpuls gegeven; we scoren niet voor niets zo goed. Maar ons oorspronkelijke doel is daardoor wel steeds meer op de achtergrond geraakt. In het geval van Topaz: onze bewoners en in relatie daarmee hun naasten en de medewerkers.”

Al die programma’s en regulering zijn er toch juist om het voor mensen beter te maken?
“Begrijp me goed: regels zijn niet verkeerd. We moeten dat ook niet kwijt. Als we er maar verstandig mee omgaan. Wat er insluipt, is dat je je primair zorgen gaat maken over meetbare prestaties, en over geldstromen of kortingen op je tarieven. Zorgorganisaties hebben ook nog eens de neiging aan de veilige kant te gaan zitten. Zorgen dat alles er goed verantwoord uitziet. Dan komt de rest later wel.”

“Het heeft geen zin om maar op een klein onderdeel te veranderen. Dan verandert er fundamenteel niets.”

Ze houden zich extra goed aan de regels om maar niet aangesproken te kunnen worden op fouten?
“Dat zie je vaak. En we laten ons erdoor tegenhouden. Als je kritisch kijkt hoeveel echt beperkende regels er bestaan, dan valt dat nog best mee. De beperking zit meer in ons hoofd. En in het feit dat er behalve de voorgeschreven regels ook nog heel veel regels zijn die nergens op papier staan. Die zitten in de eigen cultuur. De ideeën over management en hoe je mensen ondersteunt in hun werk doen nog steeds een beetje denken aan de aansturing van een autofabriek. Laat iedereen zich maar aan zijn taak houden, anders valt straks die auto uit elkaar. Dus mensen op de werkvloer weinig ruimte geven om zelf na te denken – dat gebeurt nog regelmatig. Dan worden ergens op een centraal kantoor werkwijzen of processen bedacht en via zo’n ‘gecascadeerd’ model door de managers uitgerold. Dat geeft medewerkers weinig ruimte om zelfstandig te acteren. Er wordt hen ook niet gevraagd of de nieuwe regels passen en of ze erop zitten te wachten. “Ja maar, er heeft ook een verzorgende meegedacht in het werkgroepje!”, zeggen ze dan. Maar of die gehoord is, of puur geredeneerd heeft voor zijn of haar eigen afdeling, vertelt het verhaal niet. Bovendien: regels lokken gehoorzaamheid uit, zoals Andries Baart schrijft. En mensen in de zorg zijn zeer plichtsgetrouw. Dus medewerkers doen ook nog wat hen opgedragen wordt – met de beste bedoelingen natuurlijk.”

Maakt die volgzaamheid het doorvoeren van veranderingen niet heel gemakkelijk? Medewerkers doen toch wel wat er gevraagd wordt.
“Dat ligt eraan hoe je wilt veranderen. Wat wij doen, is juist gesprekken met medewerkers voeren om ze zelf aan het denken te zetten en dingen voor elkaar te krijgen waardoor de relatie met de bewoner en de naasten versterkt wordt. Wat ik daarbij merk, is dat ze op de eerste plaats gewend geraakt zijn om te vragen: wat gaan we doen? Want zo werkt het. Als ik dan zeg, dat ík niets ga doen, maar dat we met elkaar op zoek gaan naar wat handig en verstandig is, dan valt het stil. Dat heeft te maken met het ontbreken van zeggenschap en invloed, of bevoegdheden om te bepalen wat voor jezelf belangrijk is. Hiërarchie, eigenaarschap, dat soort issues spelen er onmiskenbaar.”

Je hebt het over gesprekken die je voert in het kader van Radicale vernieuwing verpleeghuiszorg. Hoe is Topaz daarin terechtgekomen?
“Ik denk dat we deze kant uitgegaan zijn vanuit een soort collectief onbehagen. Dat je doet wat er gevraagd wordt, netjes volgens de regels, maar dat het toch ergens niet goed voelt. Topaz had heel veel zaken prima geregeld. Financieel gezond, een kenniscentrum, innovatie – gewoon een erg goede reputatie. Maar zoals ik het zie, was er daardoor ook heel veel goal displacement en gehoorzaamheid. Het
programma Waardigheid en Trots maakte al dat er meer nagedacht werd over wat er voor mensen toe doet en hoe je het zorgvak kunt teruggeven aan de professionals; het bieden van ruimte om verantwoordelijkheid te nemen. Het heeft ook het inzicht opgeleverd dat verandering raakt aan heel veel aspecten in de organisatie, en dat het geen zin heeft om maar op een heel klein onderdeel te veranderen. Dan verandert er fundamenteel niets. Lia de Jongh, die Topaz nu twee jaar bestuurt, is erg van de persoonsgerichte zorg. Vanuit Waardigheid en Trots heeft zij de vervolgstap gezet naar Radicale vernieuwing verpleeghuiszorg. Daarmee willen we helemaal terug naar de basis; je er als organisatie aan committeren dat je alles ter discussie stelt. Het is onze manier om te onderzoeken hoe je van regels naar relaties kunt gaan.”

Je bent zelf sinds een jaar verantwoordelijk voor de Radicale Vernieuwing binnen Topaz, met de vestiging Munnekeweij als pilotlocatie. Hoe zet je zo’n proces in gang?
“Om te beginnen met elkaar in gesprek gaan. Als zorgorganisatie hebben we de taak te doen wat nodig is voor degenen om wie het gaat. Dat zijn de bewoners en hun naasten, maar ook de vrijwilligers en natuurlijk de direct betrokken medewerkers, want die staan heel dicht bij de bewoners. In die driehoek moet je uitzoeken wat de behoeftes zijn. Onbedoeld is er ondanks alle goede bedoelingen toch sprake van onbegrip. Dat kwam onder andere uit een onderzoek dat socioloog Josine Engels hier uitgevoerd heeft. Zij heeft veel gesprekken gevoerd met bewoners, familie en de zorg. Behalve de waardering die daaruit sprak, bleek ook dat mensen elkaar niet altijd even goed weten te vinden. Familieleden die best meer willen doen, maar bang te zijn in de weg te lopen, medewerkers die familieleden niet te veel willen belasten – over en weer zijn er zo van die beelden die niet kloppen. Daar moet je wat aan doen. Het gesprek op gang brengen, de relatie versterken. Want de kwaliteit van de relatie bepaalt de kwaliteit van de zorg.”

Is er een aanpak die je aan kunt raden om de verandering op gang te brengen?
“Er is niet één manier om dit te doen. Je moet gewoon beginnen. We hadden al een projectgroepje en er was een voorzichtige start gemaakt. Ik ben in de organisatie vragen gaan stellen over hoe en waarom we dingen doen en dingen laten, en dat op alle niveaus. Mijn strategie was van daaruit te beginnen en op te pakken wat ik tegenkwam. Sommige mensen hebben gevoel voor de verandering en willen ermee aan de slag, dat moet je faciliteren. Zorgen dat er dingen kunnen ontstaan. Als ik zie dat dat niet lukt, breng ik mensen bij elkaar en begeleid ik het gesprek – kijken wat er aan de hand is, wat er in de weg zit. Dat brengt je door de hele organisatie. Wat ik merkte, is dat er ook bij ons nog veel tegenstellingen heersten, bijvoorbeeld tussen staf en lijn. Terwijl iedereen hetzelfde doel heeft; mensen zitten hier niet om de boel te frustreren. Als je dan open het gesprek voert, met datzelfde doel voor ogen, blijkt er vaak veel minder in de weg te liggen. Maar je moet wel met elkaar in gesprek en dat gebeurt nog te weinig. Mensen praten makkelijker over elkaar dan met elkaar.”

‘De kleinste veranderingen kunnen heel radicaal uitpakken, zonder dat je dat zelf ziet’

Je hebt het over het faciliteren van de verandering. Hoe doe je dat?
“Ik ga niet zelf handelen, de verandering moet van de mensen zelf zijn. Ze moeten het voelen als hún verantwoordelijkheid. Dat is lastiger dan het lijkt. Zo hadden er bijeenkomsten plaatsgevonden met medewerkers over Radicale Vernieuwing. We vonden dat die er ook moesten komen met familie. Dat wilden we als projectgroep gaan organiseren. Maar die familie heeft een relatie met de medewerkers, niet met de projectgroep. Door het initiatief te nemen, passeer je eigenlijk de medewerkers en ontneem je hen de kans zelf iets te doen in die relatie. Dan moet je dus opnieuw kijken hoe je medewerkers kunt helpen met familieleden in gesprek te gaan. Het is erg verleidelijk om het zelf meteen te gaan regelen.”

Contact, elkaar ontmoeten. Dat klinkt logisch. Dat moet toch niet zo moeilijk te regelen zijn?
“Dat bleek het wel. Het begint er al mee, dat we helemaal niet gewend zijn met elkaar in gesprek te gaan. We hadden zelfs geen proces om bijeenkomsten met medewerkers te plannen, want we deden dat nooit. Bovendien is iedereen drie maanden tevoren ingeroosterd, dat doorbreek je niet zomaar. Ja, als de baas zei dat je ergens moest verschijnen, dan ging je. Daar zie je de hiërarchie haar werk doen. Maar ik wil niet dat mensen komen, omdat het moet. Dan moet je dus ook met de leidinggevenden in gesprek om te zien hoe je kunt regelen, dat medewerkers ruimte hebben voor gesprekken over wat zíj willen veranderen. Hún rol daarin is ook bepalend. Dat had ik tevoren allemaal niet bedacht. Het is een heel intuïtief proces, waarin ik regelmatig mijn neus gestoten heb.”

Zorgen voor mensen die zelf niet meer ‘in control’ zijn, lijkt me zeer verantwoordelijk werk. Verantwoordelijkheid nemen moet dan toch heel vanzelfsprekend zijn?
“Door alle regels en door de hiërarchie die ontstaan is, hebben we medewerkers afgeleerd zelf beslissingen of initiatieven te nemen. Dat is een groot nadeel van hiërarchie, iedereen kijkt naar boven. Het gekke is dat de beslissingsbevoegdheid vaak niet ligt bij degene die het meeste verstand van het werk heeft. Er worden dus vragen bij leidinggevenden neergelegd, terwijl we eigenlijk weten dat die niet met het juiste antwoord kunnen komen. Daar werken we aan, dat mensen dingen zelf op gaan lossen. Dat betekent dat je ook met leidinggevenden in gesprek gaat over hun rol, en over wat ze in stand houden als ze antwoord geven op vragen die ze niet zouden moeten beantwoorden – hoe ze dan een afhankelijkheidsrelatie cultiveren, en of ze dat wel willen. Dat is ook weer iets wat je in relatie doet met P&O, want daar denken ze natuurlijk na over de veranderende positie van onze medewerkers en dus ook die van leidinggevenden.”

Hoe maak je een leerproces mogelijk en begeleid je dat?
“De medewerkers met direct cliëntcontact mogen leren, maar precies hetzelfde geldt voor leidinggevenden. Iedereen moet kunnen oefenen. We moeten onszelf ook de tijd gunnen om te knoeien en te rommelen. Je kunt niet leren zonder te experimenteren. Mensen kunnen dingen niet in één keer.”

Je bent nu zelf een jaar bezig en Topaz had al een begin gemaakt vanuit Waardigheid en Trots. Dat moet zo langzamerhand wel tot flinke veranderingen geleid hebben …
“De term Radicale Vernieuwing roept nogal wat op. De verwachtingen zijn ook behoorlijk radicaal, alsof je met disruptieve veranderingen moet komen. Ik had dat beeld zelf ook wel. Als de veranderingen dan voor het oog van de buitenwereld maar klein zijn, vraag je om teleurstelling. In onze pilotlocatie Munnekeweij vroeg een bewoner op een gegeven moment of er een kleinkind kon komen logeren. Het was niet zo dat er een regel of wet bestond dat dat niet mocht, maar het was: dat doen we hier niet. Dat is doorbroken door een medewerker die in het dorp voor een bescheiden bedragje wel een logeerbed kon krijgen. De leidinggevende dacht al langer na over mogelijke veranderingen en dit initiatief paste binnen de atmosfeer van Radicale Vernieuwing. Dus nu kan er in Munnekeweij gelogeerd worden. Sterker nog, er is zelfs een tweede bed bijgekomen. Er logeren niet alleen kleinkinderen, maar ook naasten in de laatste uren van hun familielid.”

Een logeerbed aanschaffen, heel radicaal klinkt dat inderdaad niet.
“Dat is nu precies wat ik bedoel. Ik dacht eerst ook: het gaat toch maar om een logeerbed? Maar inmiddels kijk ik er anders naar. Voor bewoners betekent het, dat ze nu wél een logé kunnen ontvangen. Baas in eigen huis, dat vind ik nogal fundamenteel! Familieleden kunnen nu juist in die belangrijke laatste levensfase bij hun vader of moeder blijven. En wat dacht je van de medewerkers? Die krijgen er allerlei andere mensen bij. Dat betekent nogal wat. Er kijkt ineens iemand met je mee, dat kan behoorlijk spannend zijn als je dat niet gewend bent.”

Je bedoelt te zeggen: een kleine ingreep heeft veel meer impact dan je als buitenstaander kunt vermoeden.
“De kleinste verandering kan zoveel raken, óók in de organisatie. Hoe zit een medewerker erin? Hoe wordt die aangestuurd, durft die ruimte te pakken, wil die dat, heeft die de capaciteiten, wat is ervoor nodig, hoe stelt de leidinggevende zich op? Heb je wel leidinggevenden nodig? Wat is dan de rol van de stafdiensten? En als je ruimte geeft, wat is er dan voor stuurinformatie nodig? Dat raakt je hele bedrijfsvoeringssysteem en alles wat erachter zit, hoe je data verzamelt en hoe je dat presenteert; je hele P&O-beleid tot aan de Raad van Toezicht; het raakt aan alles. Ook over organisaties heen. Hoe stelt VWS zich op, en de Inspectie, het zorgkantoor? Dus ja, kleine veranderingen kunnen heel radicaal uitpakken zonder dat je dat in eerste instantie ziet. Ik geloof niet zo in het opsommen van de veranderingen die we hier doorgevoerd hebben. Als je ze uit de context haalt, lijkt het allemaal heel beperkt of gewoon. Zelfs voor cliënten kan het moeilijk zijn de impact op hun leven te doorzien. Alles wat je doet, moet effect hebben voor de bewoners. Die moeten er beter van worden. Maar de vraag is in hoeverre zij registreren dat er iets verandert. We hebben een nulmeting gedaan en onlangs opnieuw aan cliënten gevraagd wat ze van de veranderingen gemerkt hebben. Het verschil is minimaal. De helft van de eerste groep ondervraagden is er ook niet meer. Het is dus lastig de verandering te beschrijven vanuit de optiek van de bewoner, hoewel je dat het liefst zou willen. Ervaringen en verhalen delen over hoe je tot vernieuwing komt, vind ik veel wezenlijker. En dat zo’n tweede bed er moet komen, is wat mij betreft het beste bewijs dat je voldoet aan een behoefte.”

Wat zie je zelf als de grootste uitdaging?
“Het veranderen van de cultuur. Uit een van de onderzoekjes die we gedaan hebben, blijkt dat medewerkers zich niet genoeg bewust zijn van de invloed die zij hebben op het welzijn van een ander. Zij zijn zelf het belangrijkste instrument. De kwaliteit van de relatie tussen medewerker, naasten en bewoner is misschien nog wel belangrijker dan de daadwerkelijke technische kwaliteit van de zorg. De vraag is dus niet zozeer: heb je je dossier op orde, maar hoe kom je binnen en hoe ga je weg? Bewoners geven aan dat vijf minuten aandacht krijgen alles uitmaakt. Tijd vrijmaken voor het contact, is cruciaal. Maar er bestaat een vreemd beeld van tijd en werk. Ik vroeg eens aan een medewerker: wat zou je nu eigenlijk willen? Het antwoord was: tijd om niet te werken. Daar bedoelde ze geen vrijetijd mee, maar tijd om even koffie te drinken met een bewoner, een dansje te doen of een knuffel te geven. Dat wordt niet gezien als werk. Ze voelen voortdurend de blikken van collega’s, al of niet terecht. Je moet bezig zijn, door de gangen lopen, hard werken, de afwas doen, noem maar wat. Vooral niet ‘niks’ doen. Bewoners en familieleden krijgen daardoor het beeld dat medewerkers het te druk hebben en voelen zich bezwaard om iets te zeggen of te vragen. Daarmee doe je de bewoner te kort, maar krijg je ook dat de hele driehoek elkaar niet meer verstaat.”

Je noemde net al een instantie als de Inspectie. Je wilt van regels naar relaties. Hoe ga je dan met dat soort partijen om?
“Bij het inzetten van de verandering was inderdaad de verwachting dat we bijvoorbeeld de Inspectie tegen zouden komen en VWS dan wel in ging grijpen. Dat is hoe er tegenaan gekeken werd. In de praktijk valt dat heel erg mee. We moeten ons blijven realiseren dat we allemaal hetzelfde doel hebben: zo goed mogelijke zorg. Daarin vertolkt iedereen zijn eigen rol. Die van de Inspectie, om dat voorbeeld maar aan te houden, is toezicht houden op de kwaliteit. Regelmatig hoor je de vraag: mag dat wel van de Inspectie? Maar de Inspectie maakt de regels niet, die maakt de branche zelf. De vraag of iets mag, is dus niet de goede vraag. Het is goed dat zij van buitenaf naar ons kijken, dat voorkomt blinde vlekken bij ons. Dat neemt niet weg dat er nog regelmatig stress ontstaat als de Inspectie komt. Dan is de neiging groot terug te vallen in oud gedrag; zorgen dat je de dossiers keurig op orde hebt in plaats van zorgen dat bewoners, naasten en zorg samenwerken. Dat ‘wij-en-zij’-gevoel werkt vooral ‘window dressing’ in de hand. De Inspectie ziet dat zelf ook wel. Daar hebben ze hun manier van toezicht houden niet voor niets veranderd. Ze praten nu ook met bewoners en observeren, en kijken echt
niet alleen naar dossiers. Als die op orde zijn, wil dat niet zeggen dat er liefdevol gezorgd wordt. En daar gaat het om. Wat bij het begin van de beweging trouwens opviel, was dat ook externe instanties als Inspectie en zorgkantoren elkaar helemaal niet zo goed kenden. Net als bij ons moest daar het gesprek echt op gang komen. Ik denk dat enige afstand niet verkeerd is. Maar door de beweging Radicale Vernieuwing zijn al die partijen wel beter met elkaar in gesprek geraakt.”

Hoe kijk je na een jaar zelf aan tegen de beweging Radicale vernieuwing verpleeghuiszorg? Wat is je persoonlijke ervaring?
“Voor mij is het niet anders dan voor de meeste mensen die meegaan in de veranderingen. Toen ik hier instapte, vond ik het ook behoorlijk spannend. Kan ik dat wel, is dit niet te groot voor me? Bij veel van wat ik nu doe, voel ik me inmiddels heel comfortabel. De steun van onze bestuurder Lia de Jongh heeft daar een grote rol in gespeeld. Dat ze zegt: joh, doe het maar gewoon. Het vertrouwen krijgen om te proberen. Dat is voor iedereen zo belangrijk. Ruimte geven en ruimte krijgen om te handelen. Dat je dat ook als verzorgende ervaart; dat je in de relatie kunt doen wat nodig is, gesprekken kunt voeren met naasten, vaardigheden ontwikkelt en de tijd en ruimte hebt om te leren. En als mensen mogen leren, zul je zien dat ze daar ook steeds meer lol in krijgen. Ik krijg steeds meer de bevestiging dat het het goede is, wat we proberen te doen; landelijk, maar ook als Topaz. Het geeft best veel reuring, de nieuwsgierigheid is groot, deze trein rijdt nog wel even door. Mijn stelling is, dat als je samen de dynamiek kunt creëren waarin het normaal is dat je met elkaar in gesprek blijft over waar het om gaat en of je het nog goed doet, de resultaten wel komen. Ik ben niet op zoek naar een nieuwe blauwdruk voor de zorg. Die gedachte was er hier eerst, maar daar zijn we vanaf. We durven te experimenteren en proberen. Veel gaat goed, maar soms falen we, omdat we terugvallen in ons oude gedrag. Dat hoort er allemaal bij. Het is eigenlijk te bizar voor woorden dat je in een sector waarin het om mensen gaat zoveel tamtam moet maken om de relatie van bewoners, familie en zorg serieus te nemen. Ik hoor wel eens zeggen: dat zit bij ons wel snor. Dan denk ik: weet je dat heel zeker?”

Bron: publicatie Zicht op vernieuwing in de beweging van Radicale vernieuwing verpleeghuiszorg, van regels naar relaties.

‘Zicht op vernieuwing’ biedt een inkijkje in het reilen en zeilen van acht zorgorganisaties die werken aan zorg waarin niet de regels, maar de mensen voorop staan. De publicatie komt met inzichten over de manier waarop zorgorganisaties radicaal kunnen vernieuwen en hun zorg kunnen organiseren rondom de relatie tussen bewoner, naasten en medewerkers. Denk aan inzichten van medewerkers, cliënten, naasten en managers. Naast deze inzichten vindt u concrete voorbeelden uit de dagelijkse praktijk.

Meer weten

Geplaatst op: 27 juni 2018
Laatst gewijzigd op: 2 oktober 2018